Simptomele cele mai frecvente pentru litiaza veziculară sunt reprezentate de: durere la nivelul hipocondrului drept, greaţă, gust amar matinal, vărsături la ingestia unor alimente coleretice sau colecistokinetice, febra şi frisonul fiind rezervate formelor avansate de colecistită acută de tipul: piocolecistita, colecistita flegmonoasă, gangrenoasă, plastron pericolecistic.
Complicaţia cea mai frecventă este reprezentată, în cadrul litiazei veziculare cu calculi mari, de apariţia hidropsului vezicular cu o formă acută de colecistită. În cazul microcalculilor, complicaţia cea mai de temut este reprezentată de migrarea lor în coledoc, adică realizarea unui pasaj coledocian cu sau fără pancreatita acuta biliară.
Articol realizat prin participarea doamnei doctor Marina Dumitraş, medic primar chirug, doctor în medicină, competenţe în ecografie şi flebologie.
Diagnosticul litiazei veziculare
Diagnosticul litiazei veziculare presupune efectuarea unor analize de sânge-bilanţ bioumoral (hemoleucogramă, biochimie, coagulogramă), a unui examen clinic: palparea abdomenului pacientului şi a unei ecografii abdomono-pelvine care să identifice existenţa unui microcalcul mai mare de 7 mm, diverticul, polip sau a colesterolozei veziculare.
Toate aceste examene se corelează pentru a putea confirma sau infirma indicaţia chirurgicală, adică colecistectomia laparoscopică.
Examenul paraclinic reprezentat de analizele de sânge identifică dacă pacientul are icter sau este subicteric (valorile bilirubinei totale şi directe), ştiinţific spus dacă are sindrom de colestază, dacă are sindrom de citoliză hepatică (enzimele hepatice crescute: TGP, TGO, GGT, fofatază alcalină) şi dacă are un proces infecţios vezicular (leucocitoză).
Examenul clinic palpează abdomenul superior, în hipocondrul drept, adică sub rebordul costal şi stabileşte gradul de urgenţă al intervenţiei (dacă e dureros şi sensibil la palpare –manevra Murphy e pozitivă, atunci discutăm despre o colecistită acută).
Ecografia abdomino-pelvină: procedură neinvazivă şi repetabilă pentru că nu are risc de iradiere, ne dă informaţii despre colecist sau fiere: forma (cudat cel mai frecvent), dimensiunile pereţilor, dacă are un perete despărţitor (sept), dacă are noroi biliar, microcalculi/calculi, permite măsurarea dimensiunilor acestora; ne dă informări despre coledoc, dacă este normal sau dilatat (canalul în care se scurge bila şi în care pot ajunge mici pietricele-care ne dau un episod de pasaj coledocian însoţit sau nu de pancreatită).
De asemenea, ecografia identifică existenţa lichidului în abdomen, măsoară cantitatea lui şi existenţa altor leziuni asociate celorlalte organe intraabdominale.
Simptome şi complicaţii pentru litiaza veziculară
Simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de: durere la nivelul hipocondrului drept, greaţă, gust amar matinal, vărsături la ingestia unor alimente coleretice sau colecistokinetice (care stimulează în exces secreţia biliară şi eliminarea ei), de tipul: ouă, maioneză, carne tocată, grăsimi saturate.
Febra şi frisonul sunt rezervate formelor avansate de colecistită acută de tipul: piocolecistita, colecistita flegmonoasă, gangrenoasă, plastron pericolecistic.
Complicaţia cea mai frecventă este reprezentată în cadrul litiazei veziculare, cu calculi mari (mai mari de 1 cm) de apariţia hidropsului vezicular cu o formă acută de colecistită (blocarea canalului cistic prin care se scurge bila necesară digestiei, de către un calcul, imposibilitatea de a îşi evacua secreţia biliară, stagnarea bilei şi suprainfectarea ei).
În cazul microcalculilor, complicaţia cea mai de temut este reprezentată de migrarea lor în coledoc, adică de realizarea unui pasaj coledocian cu sau fără pancreatita acută biliară. În acest caz microcalcul poate trece sau poate rămâne blocat şi atunci avem nevoie de o procedură secundară, minim invazivă, adică de ERCP - extragerea acestor microcalculi blocaţi. Se realizează endoscopic, pentru ca apoi să efectuăm colecistectomia laparoscopică în acceaşi sesiune de internare a pacientului.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial trebuie realizat întotdeauna când nu avem confirmarea ecografică a unei micro sau macro litiaze veziculare.
Când pacientul ne descrie că durerea este mai accentuată în epigastru (capul pieptului) atunci îl îndrumăm către gastro-enterologie pentru a realiza şi o endoscopie digestivă superioară-diagnostic diferenţial cu gastrită acută, esofagită de reflux sau chiar un cancer gastric (patologie digestivă superioară).
Dacă pacientul descrie persistenţa durerii, asociază şi tulburări de tranzit intestinal, are şi peste 40 de ani recomandarea este de a efectua şi o colonoscopie de screening-diagnostic diferenţial cu tumorile de colon drept (cec, ascendent), polipoza colonică, diverticuloza colonică.
Colecistectomia
Colecistectomia laparoscopică reprezintă îndepărtarea veziculei biliare, a fierei, a bilei adică a rezervorului de pietre. Foarte mulţi pacienţi mă întreabă de ce nu scoatem calculii din colecist?
Răspunsul este pentru că am lăsa pe loc rezervorul de pietre adică ne-am asuma un risc mare de reapariţie al calculilor şi într-un ritm foarte rapid. S-a renunţat de mulţi ani la varianta de extragere a calculilor, aceasta fiind rezervată pacienţilor extrem de taraţi.
Colecistectomia laparoscopică reprezintă o procedură minim invazivă. Ea presupune efectuarea a trei incizii minime milimetrice, de dimensiuni cuprinse între 5-10 mm, prin care chirurgul introduce camera optică (laparoscopul) şi instrumentele de lucru.
Se insuflă dioxid de carbon pentru că se lucrează ca într-un balon.
Se explorează întregul etaj abdominal pentru a evidenţia dacă există leziuni asociate care se pot sancţiona în aceeaşi sesiune operatorie.
Se identifică colecistul şi se disecă din patul hepatic cu ajutorul acestor instrumente laparoscopice.
Se extrage colecistul într-un săculeţ special şi se suturează aceste incizii milimetrice cu fire resorbabile lăsând în urmă cicatrici fine lineare, aproape insesizabile.
Există şi procedura de colecistectomie clasică, însă ea rămâne rezervată pacienţilor cu disfuncţii respiratorii şi cardiace severe, glaucom, hipertensiune portală, ocluzie cu distensie intestinală, discrazii sanguine severe.
Complicaţiile severe care apar în lipsa tratamentului chirurgical adecvat şi la timp (cel mult 72 de ore) sunt reprezentate de: forme avansate de colecistită acută flegmonoasă, gangrenoasă, plastron pericolecistic şi apariţia unor soluţii de continuitate (perforaţii) între colecist şi coledoc, sau între colecist şi alt organ învecinat (colon, duoden) cu peritonite localizate (abcese) sau peritonite generalizate.
Recuperarea pacientului este extrem de rapidă: pacientul îşi reia alimentaţia la câteva ore postoperator, se mobilizează activ (risc scăzut de tromboză), nu apar complicaţii parietale (supuraţii, seroame, hematoame), absenţa durerilor pe aceste minime cicatrici, se reintegrează rapid socio-profesional, aspectul estetic este foarte bun, incidenţa redusă a aderenţelor postoperatorii, spitalizare de o zi deci costuri mici.
Postoperator pacientul este încurajat să ia medicamente antisecretorii o perioadă de circa 21 de zile, pentru a împiedica apariţia gastritei de reflux (perioada de adaptare) şi antiinflamator pentru o perioadă de 3 zile (jena reziduală datorată dioxidului de carbon insuflat restant).
