Dr. Carmen Stentel este medic primar în specialitatea medicină de laborator la Centrul Clinic de Boli Reumatismale ,,Dr. Ion Stoia” din Bucureşti, spital în care sunt îngrijiţi pacienţi cu afecţiuni autoimune, pentru care evitarea infectării cu virusul SARS-CoV-2 este absolut necesară, deoarece sistemul de apărare al organismului este afectat atât prin natura bolii cât şi din cauza medicaţiei specifice. În ceea ce priveşte testarea pentru COVID-19, medicul este de părere că ,,suntem departe de a recolta oricui doreşte, în stradă, pe principiul ,,drive-in”, aşa cum se face în multe locuri din America”. Citiţi în Exclusivitate pentru 360medical.ro un interviu cu dr. Carmen Stentel despre sensibilitatea testelor de biologie moleculară pentru noul coronavirus şi despre erorile care pot surveni şi pot influenţa rezultatele.
Mai mulţi medici care tratează pacienţi de COVID-19 au povestit că au avut cazuri în care au obţinut rezultate de laborator negative, deşi la examenele CT leziunile erau tipice pentru COVID-19. Plecând de la aceste experienţe clinice, medicii belgieni au decis chiar să meargă în paralel şi cu testare PCR pentru COVID-19 şi cu examinare CT low dose la pacienţii suspecţi de noul coronavirus, susţinând că testul PCR este fidel în proporţie de 60-70% atunci când testul este efectuat analizând aspirat din sonda de intubaţie şi în jur de 40% dacă este luat din nazofaringe.
Ce părere aveţi despre aceste procente şi despre rezultatele negative al testului PCR?
Nu numai atunci când vorbim despre testele de biologie moleculară pentru noul coronavirus, pentru orice determinare de laborator există cel puţin două caracterisitici esenţiale care trebuie luate în considerarea întotdeauna atunci când interpretezi un rezultat de laborator: sensibilitatea şi specificitatea. Ambele se exprimă în procente şi foarte rar valorile sunt cele ideale, de 100%.
Sensibilitatea este aceea care, făcând diferenţa între 100% şi valoarea declarată, apreciază riscul de a obţine un rezultat fals negativ, adică să treci pe lângă diagnostic prin neidentificarea cauzei. Specificitatea este aceea care, făcând diferenţa între 100% şi valoarea declarată, apreciază riscul de a obţine un rezultat fals pozitiv, adică să treci pe lângă diagnostic prin identificarea altei cauze decât cea reală.
În cazul metodelor standardizate, mai rar avem de-a face cu o eroare de determinare, mai degrabă este o eroare de interpretare a rezultatului, adică nu ai ţinut cont de limitele metodei, de condiţiile de recoltare, de fiziopatologia bolii, care ne învaţă stadiile unei boli şi modul de depistare a cauzei analizând diferite produse biologice în dinamică, adică în diverse momente ale evoluţiei unei afecţiuni.
Orice rezultat de laborator se interpretează în context clinic şi paraclinic, adică în corelaţie cu simptomatologia, semnele bolii şi alte teste şi investigaţii, printre care şi computertomografia (CT). Concret, dacă ne referim strict la virusul SARS-CoV-2, sunt mai multe categorii de persoane testate:
- La persoanele asimptomatice sau cu boală manifestă aflată la debut se preferă ca analiza să se facă din secreţie recoltată la nivelul nazofaringelui (tamponul se introduce prin nas, cât mai profund, plus sau minus exsudat orofaringian (din gât). Se pare că recoltarea şi analiza concomitentă a celor două produse biologice cresc şansele de a depista mai repede virusul.
- La cazurile cu severitate ridicată, din momentul în care infecţia ,,a coborât” la nivelul căilor respiratorii inferioare (bronhii şi alveolele pulmonare), şansa de a identifica prezenţa virusului în probele recoltate din nas şi gât scad, iar recoltarea aspiratului endo-traheal sau a lavajului bronho-alveolar nu e la îndemâna oricui. Tusea este seacă la început şi când devine productivă, adică putem obţine spută, s-ar putea să fie târziu.
Apariţia pneumoniei este semnalată prin metode imagistice, ecografia, computertomogafia sau chiar banala radiografie toracică. CT-ul depistează mai repede imaginile specifice la nivelul plămânilor şi rolul său este major în identificarea formelor severe de boală, chiar şi în absenţa depistării virusului în secreţii.
Sunt oameni care nu vor face simptomatologia, dar vor transmite virusul unora dintre cei cu care intră în contact neprotejaţi. Aceasta este raţiunea comună pentru testarea în masă, dar şi pentru distanţarea socială, ca şi a diverselor forme de protecţie (folosirea dezinfectanţilor, mască, mănuşi, etc); dacă nu ne îmbolnăvim noi, punem în pericol viaţa unor persoane mai sensibile!
În ce măsură laboratoarele din România erau pregătite pentru o astfel de avalanşă precum pandemia de coronavirus?
Anterior pandemiei, în România existau câteva centre specializate în genetică şi biologie moleculară, fără să fim pregătiţi pentru testarea în masă. Nici un sistem medical din lume, oricât de puternic, nu a fost dimensionat şi pregătit pentru situaţia în care se îmbolnăveşte toată lumea! S-a văzut că nimeni nu a fost pregătit cu adevărat, noi cu atât mai puţin.
Capacitatea de testare este condiţionată de numărul analizoarelor şi tipul acestora, numărul persoanelor calificate şi aprovizionarea cu reactivii şi consumabilele necesare recoltării şi procesării probelor. Cu privire la echipamente, eu personal nu cunosc numărul total al aparatelor din România. La noi, testarea genetică şi biologia moleculară nu sunt o rutină. Genetica şi biologia moleculară au fost considerate o nişă, cu aplicabilitate mai mult în oncologie, boli infecţioase şi pe alocuri în diagnosticul unor boli rare.
Testarea genetică presupune două etape distincte: extracţia materialului genetic – în situaţia SARS-CoV-2 extracţia ARN-ului viral – urmată de detecţia şi identificarea acestuia. Pentru fiecare etapă sunt aparate distincte. Tind să cred că majoritatea sistemelor de testare din România erau de capacitate mică şi puţine centre aveau sisteme pentru extracţia automată. Făcându-se extracţia manual, timpul necesar până la obţinerea rezultatului final a crescut mult.
Mobilizarea a fost mare în condiţiile date. În dorinţa de a creşte capacitatea de testare, au fost cooptate toate laboratoarele, oriunde ar fi fost ele: din universităţi, colective de cercetare, s-a apelat chiar şi la cele din Direcţiile Sanitare Veterinare. Au fost cumpărate şi echipamente noi. Însă cu privire la acestea, precum şi la achiziţia de reactivi, cred că pe lângă criteriile preţ şi calitate, a fost esenţial termenul de livrare. Degeaba găseai un furnizor ieftin şi bun care să trimită produsele, în cel mai bun caz, la vară. Ţările producătoare de astfel de echipamente şi reactivi au putut să reacţioneze mult mai prompt şi mai eficient. Să vă dau doar exemplul Coreei de Sud: la o populaţie de circa 50 milioane de oameni, au douăsprezece – 12! – laboratoare. Fiind unul dintre marii producători de echipamente şi reactivi, mă îndoiesc că fac pe undeva extracţia manual în scop diagnostic. Ce să mai spunem despre SUA! Marii producători mondiali de reactivi au înregistrat întâi acolo kit-urile de testare, abia ulterior au obţinut marca CE, care permite utilizarea în Europa.
Acum avem – cu siguranţă – un număr mult mai mare de laboratoare, dar nu am putut ajunge la capacitatea lor de testare oricât ne-am fi dorit. Suntem departe de a recolta oricui doreşte, în stradă, pe principiul ,,drive-in”, cum am văzut că se face în multe locuri din America.
S-a vorbit mult despre creşterea capacităţii de testare în România. Ce presupune asta din punct de vedere al personalului de laborator?
Procesul de testare este o treabă de echipă. Pentru a nu exista erori, echipa trebuie să funcţioneze corect, de la persoana care achiziţionează şi pregăteşte materialele necesare, asistenta care recoltează, specialistul care pipetează şi medicul care interpretează şi eliberează rezultatul.
V-am vorbit de cele două mari etape distincte, cu câţiva paşi intermediari: extragerea ARN-ului, măsurarea concentraţiei şi verificarea conţinutului de ARN, faza de setare a plăcii, rularea plăcii în aparatul de PCR, citirea rezultatelor şi controlului de calitate, elaborarea raportului de diagnostic şi eliberarea rezultatului. În funcţie de modul de organizare a laboratorului, de dotarea şi numărul oamenilor implicaţi, uneori extracţia este făcută de către alte persoane decât cele care fac detecţia. Ideal, o echipă ar trebui să fie compusă din trei persoane şi cel puţin una dintre ele trebuie să aibă experienţă în domeniu. Un om cu experienţă îşi va da seama mai repede decât un începător, oricât de atent ar fi acesta la protocolul de lucru, de riscul de a greşi şi va preveni erorile mai repede şi mai eficient.
