Beneficiile terapiei cu pembrolizumab în cancerul bronhopulmonar sunt documentate în studiul KEYNOTE 024, reuşind să dubleze supravieţuirea faţă de chimioterapie, creşte rata de răspuns, scade incidenţa reacţiilor adverse şi îmbunătăţeşte semnificativ calitatea vieţii. Poate fi administrat în următoarele forme de cancer: melanom, cancer pulmonar non-microcelular, limfom Hodgkin clasic (LHc), carcinom urotelial şi carcinom cu celule scuamoase al capului şi gâtului. În România aprobarea şi rambursarea integrală pentru pembrolizumab se face pentru două indicaţii diferite, prin Programul Naţional De Oncologie.
Articol realizat prin participarea domnului doctor Andrei Ungureanu, medic primar oncologie:
1. Care sunt beneficiile concrete pe care le oferă tratamentul cu pembrolizumab comparativ cu alte tratamente oncologice? Prin ce anume este inovator?
Când vorbim despre pembrolizumab, vorbim despre un medicament dintr-o categorie recent definită- imunoterapia. Diferenţa faţă de celelalte clase pleacă de la însuşi principiul terapiei- amorsarea unui răspuns imun, adică folosirea unei proprietăţi pe care sistemul o are deja, dar pe care nu ştie să o folosească- apărarea antitumorală. În principiu, dacă celulele sistemului imun pot identifica celulele tumorale ca fiind ceva anormal, vor iniţia un răspuns antitumoral soldat cu eliminarea celulei aberante. Se întâmplă la fel ca în cazul infecţiilor unde imunitatea rezolvă evenimentul acut. O altă diferenţă faţă de tratamentul standard este lipsa unei acţiuni directe. Pembrolizumab nu omoară celula tumorală aşa cum face chimioterapia sau terapia ţintită. El stimulează limfocitele efectoare în sensul creşterii numărului şi capacităţii acestora de a produce răspuns antitumoral. Chimioterapia funcţionează prin acumulare în celule şi împiedicarea diviziunii acestora cu moarte celulară implicită. Beneficiile terapiei cu pembrolizumab în cancerul bronhopulmonar sunt cele documentate în studiul KEYNOTE 024, care a relevat că acest medicament dublează supravieţuirea faţă de chimioterapie, creşte rata de răspuns, scade incidenţa reacţiilor adverse şi îmbunătăţeşte semnificativ calitatea vieţii.
2. Ce beneficii aduce acest tratament în ceea ce priveşte îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor?
Calitatea vieţii este un parametru despre care, în România, se discută mult mai puţin decât trebuie. La un pacient cu un cancer pulmonar metastatic, adică nevindecabil, un demers terapeutic trebuie să aibă două obiective - creşterea supravieţuirii şi menţinerea calităţii vieţii. Pembrolizumab este unul dintre medicamentele care îndeplineşte simultan ambele obiective. Calitatea bună a vieţii înseamnă lipsa reacţiilor adverse la tratament. Dacă ne referim la reacţiile adverse care contează, în cazul chimioterapiei, jumătate din pacienţi le experimentează, în timp ce, în cazul tratamentului cu pembrolizumab, doar un sfert. Cu alte cuvinte, şansa unui pacient cu cancer pulmonar de a nu avea reacţii adverse este de două ori mai mare în cazul tratamentului cu pembrolizumab decât în cazul chimioterapiei. Aşadar supravieţuirea cu pembrolizumab este dublă, iar numărul reacţiilor adverse înjumătăţeşte, comparativ cu chimioterapia.
3. Care sunt afecţiunile oncologice pe care le vizează tratamentul?
În prezent, în Europa, sunt aprobate următoarele indicaţii terapeutice pentru acest medicament: melanom, cancer pulmonar non-microcelular (monoterapie şi în combinaţie), limfom Hodgkin clasic (LHc) recidivat sau refractar, carcinom urotelial local avansat sau metastatic şi carcinom cu celule scuamoase al capului şi gâtului, recurent sau metastatic.
4. Există categorii de persoane care trebuie să îl evite? Care sunt reacţiile adverse?
Nu există categorii clar delimitate de pacienţi la care imunoterapia să fie contraindicată. Studiile efectuate au exclus pacienţii cu anumite boli autoimune sau cu boli hepatice cronice virale cu virus B sau C, cu viremie mare. Prezumţia excluderii iniţale a acestor pacienţi a fost că, prin activarea unui răspuns imun intens, putem obţine, în mod paradoxal, o trecere în cealaltă extremă – mă refer la autoimunitate. Cu alte cuvinte, sistemul imun devine atât de activat încât începe să atace sistemele şi organele fără patologie pe care le percepe ca anormale. Ulterior, s-au adunat tot mai multe dovezi clinice că, în realitate, lucrurile nu se întâmplă în acest fel şi că autoimunitatea potenţială secundară tratamentului nu există. Astfel, în prezent putem spune că nu există o categorizare clară pentru pacienţii care prezintă "ab initio" contraindicaţie de imunoterapie.
Referitor la reacţiile adverse la pembrolizumab, acestea apar la ¾ din pacienţii trataţi cu această imunoterapie. Totuşi, este de reţinut faptul că nu toate reacţiile adverse sunt relevante, fiind considerate importante cele care au un anumit grad de impact asupra vieţii pacienţilor, acestea fiind şi cele care apar la un sfert dintre pacienţi. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt hiper sau hipofuncţia tiroidiană, apărute prin mecanism autoimun. Ele nu au un prognostic vital, în sensul că, dacă sunt depistate precoce, pot fi tratate ca orice alt hipo respectiv hipertiroidism, iar pacienţii continuă tratamentul cu imunoterapie. La aceste reacţii adverse se adaugă cazurile foarte rare de nefrită autoimună şi diabet zaharat indus de imunoterapie şi au o incidenţă mică, de sub 1%.
5. În ce masură este disponibil acest tratament românilor? Care sunt situaţiile în care poate fi compensat?
În România aprobarea şi rambursarea integrală pentru pembrolizumab se face pentru două indicaţii diferite, prin Programul Naţional De Oncologie. O indicaţie este melanomul malign (recunoscut drept cel mai agresiv tip de cancer de piele), indiferent de linia de tratament (de preferat cât mai precoce pentru stadiul metastatic), iar cea de-a doua este cancerul bronhopulmonar avansat/metastatic cu PDL1> 50%, în prima linie de tratament.
6. Care este perspectiva dumneavoastră cu privire la evoluţia cancerului pulmonar atât în România, cât şi la nivel mondial?
La nivel mondial, politicile publice antifumat au dus la descreşterea incidenţei cancerului pulmonar, mai ales în cazul bărbaţilor. În România, este necesar, în continuare, să facem eforturi susţinute pentru a putea scădea semnificativ incidenţa acestei boli. În prezent, odată cu scăderea incidenţei la bărbaţi, creşte cea înregistrată în cazul femeilor. În acest sens, screening-ul joacă un rol important – s-a observat că screening-ul fumătorilor cu risc înalt prin CT, cu doze scăzute de iradiere, a determinat depistarea precoce a cancerului pulmonar în faze la care s-a putut interveni cu scop curativ, astfel încât să nu se mai ajungă în situaţia în care cancerul pulmonar se depistează tardiv, în stadii inoperabile.
Screeningul este o procedură care trebuie integrată într-un program funcţional la nivelul întregului sistem naţional medical. Din păcate, în România încă există probleme în acest sens – mă refer la lipsa unui program de screening eficient, însă ţara noastră poate lua exemplul altor ţări unde, prin programe de screening eficiente, alte patologii, precum carcinomul de col uterin, au fost aproape eradicate.
Imunoterapia ajută la creşterea ratei de supravieţuire în cazul pacienţilor metastatici/avansaţi local, dar încă nu vindecă aceste stadii. La nivel mondial, de câteva luni, în urma unor studii clinice complexe, imunoterapiile au fost aprobate ca tratamente adjuvante administrate după radiochimioterapie, rezultatele aplicării acestor terapii fiind spectaculoase – au fost înregistrate creşteri semnificative a ratei de supravieţuire pentru pacienţii cu cancer pulmonar metastatic. La nivel mondial, imunoterapia a dus la cronicizarea acesteipatologii, în sensul în care bolnavii de cancer bronhopulmonar în stadiu avansat pot supravieţui pe termen lung.
