Ministerul Sănătăţii a introdus un protocol separat pentru managementul tulburărilor de coagulare la pacienţii cu Covid-19 din România, care prevede selectarea regimului terapeutic în mod individual pentru pacienţii simptomatici, în funcţie de riscul tromboembolic calculat pe baza scorului Padua.
Noul protocol a fost introdus prin ordinul ministrului Sănătăţii nr. 860/2020, care înlocuieşte anexa cu protocolul de tratament introdusă prin ordinul nr. 487/2020. Ordinul a fost publicat vineri în Monitorul Oficial, intrând în vigoare.
Pe lângă protocolul de tratament pentru boala Covid-19, noul ordin prevede o secţiune separată pentru managementul tulburărilor de coagulare la pacienţii cu Covid-19.
Astfel, protocolul prevede că pacienţii asimptomatici testaţi pozitiv cu coronavirusul SARS-CoV-2 nu necesită anticoagulare de rutină.
"Fac excepţie pacienţii anticoagulaţi cronic (la care se va continua terapia curentă, urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime şi monitorizându-i eficienţa acolo unde este necesar) şi pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiţii medicale", se arată în document.
În schimb, toţi pacienţii simptomatici cu Covid-19 au indicaţie de anticoagulare de rutină.
"Regimul terapeutic (profilactic sau curativ) va fi selectat în mod individual, în funcţie de clasa de risc tromboembolic, luând în considerare particularităţile individuale şi riscul hemoragic", menţionează protocolul.
Pentru calcularea riscului tromboembolic pot fi folosite scorurile consacrate pentru pacienţii internaţi cu afecţiuni medicale - scorul Padua (vezi tabelul de mai jos), dar trebuie luaţi în considerare şi factorii de risc specifici pentru pacienţii cu Covid-19: simptome de insuficienţă respiratorie, frecvenţa respiratorie mai mare de 24 de respiraţii/minut, SaO2 sub 90%, valori crescut ale PCR şi fibrinogenului, valori în creştere ale D-dimerilor (prezenţa acestora încadrând pacienţii în clasa de risc mare).
"Au indicaţie de anticoagulare curativă pacienţii cu risc tromboembolic mare şi risc hemoragic mic", precizează ordinul.
Potrivit documentului, pentru pacienţii admişi în ATI este de preferat alegerea heparinei nonfracţionate (HNF) cu un timp de tromboplastină parţial activat (APTT) ţintă de 60-85 secunde sau, ca alternativă, enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi.
Pentru ceilalţi pacienţi cu Covid-19 spitalizaţi în secţiile de boli infecţioase sau alte secţii medicale, protocolul recomandă enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi (sau altă heparină cu greutate moleculară mică - HGMM - în doză echivalentă) sau HNF cu APTT ţintă 60-85 secunde.
"Clasa de risc se reevaluează periodic, modificarea tabloului clinic, biologic sau imagistic generând necesitatea ajustării deciziilor terapeutice", menţionează documentul.
RECOMANDĂRI SPECIFICE
Protocolul prevede mai multe recomandări specifice pentru managementul tulburărilor de coagulare la pacienţii cu Covid-19.
- Teste de coagulare la internare: D-dimeri, timpul de protrombină trombocite - aceşti parametri sunt folosiţi pentru stratificarea pe grupe de risc a pacienţilor cu Covid-19.
Nivelul D-dimerilor care indică prognostic negativ este variabil în funcţie de studiu, intrument utilizat sau unităţi de măsură.
În general, o creştere de 3-4 ori a D-dimerilor faţă de valoarea normală reprezintă un prognostic negativ, potrivit ghidului International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH).
Alte teste de coagulare necesare sunt APTT, fibrinogen, INR, timpul de trombină şi PDF.
"Este foarte important istoricul pacientului, deoarece prezenţa unor boli poate fi o explicaţie pentru anumite anomalii observate în coagulare: hemofilia, trombofilia, purpura trombocitopenică imună, ciroza hepatică, istoricul de tromboze, terapia anticoagulantă/antiagregantă, diabetul zaharat, colagenozele, vasculitele", menţionează protocolul.
- Teste de coagulare care se monitorizează: număr trombocite, timp de protrombină/AP/INR, D-dimeri, APTT, fibrinogen, nivel antitrombină (dacă este posibil).
Prelungirea PT, APTT, creşterea D-dimerilor, scăderea fibrinogenului şi a trombocitelor indică o evoluţie spre o coagulare intravasculară dis
eminată (CID). Pentru diagnosticul de CID, protocolul recomandă folosirea scorului ISTH (tabelul din stânga).
Evoluţia spre CID reprezintă un factor de prognostic negativ.
Dacă există suspiciune de CID, sunt necesare şi frotiul de sânge periferic (pentru schizocite) şi numărul de reticulocite, pentru a demonstra anemia hemolitică microangiopatică.
- Anticoagularea profilactică la pacienţii simptomatici internaţi cu Covid-19: protocolul introdus în România preia recomandările Societăţii Americane de Hematologie şi ISTH.
Astfel, se recomandă anticoagulare cu doze profilactice de HGMM la toţi pacienţii spitalizaţi pentru Covid-19, dacă nu există contraindicaţii majore (sângerare activă).
Prelungirea PT/INR sa APTT nu reprezintă contraindicaţie pentru anticoagulare, dar aceasta se va opri dacă numărul de trombocite scade sub 25x10^9/L (25.000/mmc) şi/sau fibrinogenul scade sub 0,5g/L.
Doza echivalentă de administrare subcutanată a HGMM pentru tromboprofilaxia pacienţilor cu risc mic sau intermediar (la decizia medicului curant) este următoarea:
Se recomandă adaptarea dozelor de HGMM în funcţie de anumite situaţii clinice particulare, cum ar fi boli asociate - precum boala renală sau obezitatea.
La pacienţii cu obezitate importantă sau în alte circumstanţe clinice şi biologice particulare, doza de HGMM poate fi crescută - enoxaparină 40 mg subcutanat de două ori pe zi.
Dacă sub terapia anticoagulantă în doze profilactice, pacientul prezintă agravarea tabloului biologic (creştere semnificativă a nivelului de D-dimeri, tendinţă la trombocitopenie în dinamică), se ridică suspiciunea de TVP, EP sau CID.
În această situaţie, decizia de anticoagulare la doze terapeutice sau schimbarea pe heparină nefracţionată în doze terapeutice se va lua în considerare, fiind recomandată consultarea cu colegii de la ATI, hematologie şi cardiologie.
La pacienţii cu istoric de trombocitopenie indusă de heparină se recomandă fondaparina (Arixtra) - 2,5 mg o dată pe zi subcutanat.
La pacienţii cu contraindicaţie de anticoagulare se recomandă tromboprofilaxie mecanică.
Protocolul nu recomandă folosirea anticoagulantelor orale din cauza unor posibile interacţiuni cu alte medicamente administrate pacienţilor cu Covid-19.
- Anticoagularea profilactică la pacienţii externaţi: se recomandă la toţi pacienţii cu Covid-19 şi risc crescut de TEV (externare din terapie intensivă, mobilizare limitată, istoric de TEV, cancer activ, obezitate, trombofilie, nivel crescut de D-dimeri).
Protocolul recomandă administrarea de HGMM sau rivaroxaban 10 mg PO zilnic, pentru o perioadă de 39-45 zile, după ce se evaluează riscul hemoragic.
- Managementul CID/EP/TVP: tratamentul acestor complicaţii trebuie realizat în colaborare cu specialiştii de la secţiile de cardiologie şi terapie intensivă.
O particularitate a CID, care complică evoluţia pacienţilor cu Covid-19, este că sângerările apar rar, deşi tulburările de coagulare sunt severe.
Pentru a evita complicaţiile trombotice (mult mai frecvente), protocolul recomandă personalizarea terapiei de substituţie (ME, PPC, preparate trombocitare).
"Această terapie de substituţie nu trebuie administrată numai pe baza analizelor de coagulare, ci numai la pacienţii cu sângerare activă, risc crescut de sângerare sau la cei care urmează să facă proceduri cu risc de sângerare", se arată în protocol.
Documentul nu recomandă utilizarea acidului tranexamic, deoarece nu se cunoaşte efectul acestuia.
"Trebuie să avem în vedere că nu există studii randomizate care să ofere informaţii cu grad înalt de recomandare şi că, de asemenea, cunoştinţele noastre şi managementul în Covid-19 sunt într-o evoluţie rapidă", precizează protocolul.
