Managementul tulburărilor de coagulare la pacienții cu Covid-19 din România

mai 23 10:46 2020 de Sorin Melenciuc Timp citire articol: 6 minut(e)

Ministerul Sănătății a introdus un protocol separat pentru managementul tulburărilor de coagulare la pacienții cu Covid-19 din România, care prevede selectarea regimului terapeutic în mod individual pentru pacienții simptomatici, în funcție de riscul tromboembolic calculat pe baza scorului Padua.

Noul protocol a fost introdus prin ordinul ministrului Sănătății nr. 860/2020, care înlocuiește anexa cu protocolul de tratament introdusă prin ordinul nr. 487/2020. Ordinul a fost publicat vineri în Monitorul Oficial, intrând în vigoare.

Pe lângă protocolul de tratament pentru boala Covid-19, noul ordin prevede o secțiune separată pentru managementul tulburărilor de coagulare la pacienții cu Covid-19.

Astfel, protocolul prevede că pacienții asimptomatici testați pozitiv cu coronavirusul SARS-CoV-2 nu necesită anticoagulare de rutină.

“Fac excepție pacienții anticoagulați cronic (la care se va continua terapia curentă, urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime și monitorizându-i eficiența acolo unde este necesar) și pacienții cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale”, se arată în document.

În schimb, toți pacienții simptomatici cu Covid-19 au indicație de anticoagulare de rutină.

“Regimul terapeutic (profilactic sau curativ) va fi selectat în mod individual, în funcție de clasa de risc tromboembolic, luând în considerare particularitățile individuale și riscul hemoragic”, menționează protocolul.

Pentru calcularea riscului tromboembolic pot fi folosite scorurile consacrate pentru pacienții internați cu afecțiuni medicale – scorul Padua (vezi tabelul de mai jos), dar trebuie luați în considerare și factorii de risc specifici pentru pacienții cu Covid-19: simptome de insuficiență respiratorie, frecvența respiratorie mai mare de 24 de respirații/minut, SaO2 sub 90%, valori crescut ale PCR și fibrinogenului, valori în creștere ale D-dimerilor (prezența acestora încadrând pacienții în clasa de risc mare).

“Au indicație de anticoagulare curativă pacienții cu risc tromboembolic mare și risc hemoragic mic”, precizează ordinul.

Potrivit documentului, pentru pacienții admiși în ATI este de preferat alegerea heparinei nonfracţionate (HNF) cu un timp de tromboplastină parțial activat (APTT) țintă de 60-85 secunde sau, ca alternativă, enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi.

Pentru ceilalți pacienți cu Covid-19 spitalizați în secțiile de boli infecțioase sau alte secții medicale, protocolul recomandă enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi (sau altă heparină cu greutate moleculară mică – HGMM – în doză echivalentă) sau HNF cu APTT țintă 60-85 secunde.

“Clasa de risc se reevaluează periodic, modificarea tabloului clinic, biologic sau imagistic generând necesitatea ajustării deciziilor terapeutice”, menționează documentul.

RECOMANDĂRI SPECIFICE

Protocolul prevede mai multe recomandări specifice pentru managementul tulburărilor de coagulare la pacienții cu Covid-19.

• Teste de coagulare la internare: D-dimeri, timpul de protrombină trombocite – acești parametri sunt folosiți pentru stratificarea pe grupe de risc a pacienților cu Covid-19.

Nivelul D-dimerilor care indică prognostic negativ este variabil în funcție de studiu, intrument utilizat sau unități de măsură.

În general, o creștere de 3-4 ori a D-dimerilor față de valoarea normală reprezintă un prognostic negativ, potrivit ghidului International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH).

Alte teste de coagulare necesare sunt APTT, fibrinogen, INR, timpul de trombină și PDF.

“Este foarte important istoricul pacientului, deoarece prezența unor boli poate fi o explicație pentru anumite anomalii observate în coagulare: hemofilia, trombofilia, purpura trombocitopenică imună, ciroza hepatică, istoricul de tromboze, terapia anticoagulantă/antiagregantă, diabetul zaharat, colagenozele, vasculitele”, menționează protocolul.

• Teste de coagulare care se monitorizează: număr trombocite, timp de protrombină/AP/INR, D-dimeri, APTT, fibrinogen, nivel antitrombină (dacă este posibil).

Prelungirea PT, APTT, creșterea D-dimerilor, scăderea fibrinogenului și a trombocitelor indică o evoluție spre o coagulare intravasculară dis

eminată (CID). Pentru diagnosticul de CID, protocolul recomandă folosirea scorului ISTH (tabelul din stânga).

Evoluția spre CID reprezintă un factor de prognostic negativ.

Dacă există suspiciune de CID, sunt necesare și frotiul de sânge periferic (pentru schizocite) și numărul de reticulocite, pentru a demonstra anemia hemolitică microangiopatică.

• Anticoagularea profilactică la pacienții simptomatici internați cu Covid-19: protocolul introdus în România preia recomandările Societății Americane de Hematologie și ISTH.

Astfel, se recomandă anticoagulare cu doze profilactice de HGMM la toți pacienții spitalizați pentru Covid-19, dacă nu există contraindicații majore (sângerare activă).

Prelungirea PT/INR sa APTT nu reprezintă contraindicație pentru anticoagulare, dar aceasta se va opri dacă numărul de trombocite scade sub 25×10^9/L (25.000/mmc) și/sau fibrinogenul scade sub 0,5g/L.

Doza echivalentă de administrare subcutanată a HGMM pentru tromboprofilaxia pacienților cu risc mic sau intermediar (la decizia medicului curant) este următoarea:

Se recomandă adaptarea dozelor de HGMM în funcție de anumite situații clinice particulare, cum ar fi boli asociate – precum boala renală sau obezitatea.

La pacienții cu obezitate importantă sau în alte circumstanțe clinice și biologice particulare, doza de HGMM poate fi crescută – enoxaparină 40 mg subcutanat de două ori pe zi.

Dacă sub terapia anticoagulantă în doze profilactice, pacientul prezintă agravarea tabloului biologic (creștere semnificativă a nivelului de D-dimeri, tendință la trombocitopenie în dinamică), se ridică suspiciunea de TVP, EP sau CID.

În această situație, decizia de anticoagulare la doze terapeutice sau schimbarea pe heparină nefracționată în doze terapeutice se va lua în considerare, fiind recomandată consultarea cu colegii de la ATI, hematologie și cardiologie.

La pacienții cu istoric de trombocitopenie indusă de heparină se recomandă fondaparina (Arixtra) – 2,5 mg o dată pe zi subcutanat.

La pacienții cu contraindicație de anticoagulare se recomandă tromboprofilaxie mecanică.

Protocolul nu recomandă folosirea anticoagulantelor orale din cauza unor posibile interacțiuni cu alte medicamente administrate pacienților cu Covid-19.

• Anticoagularea profilactică la pacienții externați: se recomandă la toți pacienții cu Covid-19 și risc crescut de TEV (externare din terapie intensivă, mobilizare limitată, istoric de TEV, cancer activ, obezitate, trombofilie, nivel crescut de D-dimeri).

Protocolul recomandă administrarea de HGMM sau rivaroxaban 10 mg PO zilnic, pentru o perioadă de 39-45 zile, după ce se evaluează riscul hemoragic.

• Managementul CID/EP/TVP: tratamentul acestor complicații trebuie realizat în colaborare cu specialiștii de la secțiile de cardiologie și terapie intensivă.

O particularitate a CID, care complică evoluția pacienților cu Covid-19, este că sângerările apar rar, deși tulburările de coagulare sunt severe.

Pentru a evita complicațiile trombotice (mult mai frecvente), protocolul recomandă personalizarea terapiei de substituție (ME, PPC, preparate trombocitare).

“Această terapie de substituție nu trebuie administrată numai pe baza analizelor de coagulare, ci numai la pacienții cu sângerare activă, risc crescut de sângerare sau la cei care urmează să facă proceduri cu risc de sângerare”, se arată în protocol.

Documentul nu recomandă utilizarea acidului tranexamic, deoarece nu se cunoaște efectul acestuia.

“Trebuie să avem în vedere că nu există studii randomizate care să ofere informații cu grad înalt de recomandare și că, de asemenea, cunoștințele noastre și managementul în Covid-19 sunt într-o evoluție rapidă”, precizează protocolul.