OPINIE: Despre utilizarea clorochinei în tratamentul Covid-19

OPINIE: Despre utilizarea clorochinei în tratamentul Covid-19
martie 24 10:07 2020 Timp citire articol: 5 minut(e)

De-a lungul timpului, medicina a avut nevoie de adevăruri absolute în ceea ce privește tratamentele sau manevrele terapeutice pentru a face recomandări în ghiduri sau protocoale. Din păcate aceste adevăruri absolute nu există, dar putem exprima răspunsurile la întrebările medicale prin probabilități și intervale de încredere.

de As. Univ. Dr. Vlad Negulescu, medic primar farmacologie clinică

Pentru ca rezultatele obținute prin cercetări clinice să fie cât mai aproape de adevăr, a fost necesară dezvoltarea unei metodologii de cercetare cât mai inflexibilă – precum o lege la care nu trebuie să existe excepții.

Trebuie respectate criterii clare fără derogări, întrucât se explorează teritorii necunoscute, iar la sfârșitul acestui drum să fim convinși că rezultatele obținute, pozitive sau negative, se datorează intervenției terapeutice și nu șansei sau, în cazul infecției SARS-Cov-2, evoluției naturale pozitive.

Acum două zile a fost mediatizat un imens triumf al medicinei franceze privind tratamentul pandemiei care cutremură lumea de câteva luni. Impactul a fost imens, medicamentele utilizate au intrat imediat în protocoalele terapeutice atât în Statele Unite, cât și în Europa.

Recomandarea nu este nouă, a fost făcută încă din timpul epidemiei din China, Franța fiind țara care a pus în practică o cercetare clinică pentru confirmare.

Rezultatele, la prima vedere au fost spectaculoase, încurajatoare, dar înainte de rezultate trebuie evaluată metodologia de cercetare pentru a avea încredere în rezultatele obținute.

Aici apar problemele și de aceea rezultatele trebuie privite printr-un scepticism științific.

Astfel:

  • Prima regulă în cercetarea medicală este ca studiile clinice, cel puțin într-o primă fază, să fie randomizate și dublu mascate cu grup de control. Cercetarea din Franța are control, dar sunt deschise și nu sunt randomizate.
  • De ce avem nevoie de randomizare? Această formă de selectare aleatorie este esențială pentru orice cercetare clinică de confirmare a eficacității și siguranței unui medicament deoarece distribuie în mod uniform pacienții între brațele de cercetare. Orice deviere de la uniformitate induce erori care, neluate în considerare, deviază rezultatele obținute. Studiul din Franța este ne-randomizat, ceea ce se vede din tabelele prezentate: brațul de investigat are o vârstă medie peste cea a brațului de control (51 ani vs 37 ani), provine din spitalul în care s-a făcut cercetarea, iar controlul din alte două spitale, numărul de cazuri asimptomatice în brațul de investigat este mai mic decât în cel de control (2 cazuri vs 4 cazuri).
  • De ce este nevoie de mascare? Pentru a nu induce erori subiective în selecția pacienților. Dubla mascare înseamnă că nici medicul nu știe ce administrează și nici pacientul nu știe ce primește și este esențială, deoarece există o tendință naturală a medicilor de multe ori involuntară de a selecta tocmai pacienții care răspund cel mai bine la tratament. Studiu din Franța este deschis, adică toată lumea știe ce administrează și ce primește.
  • O altă problemă neluată în considerare este momentul intrării în studiu. El este descris ca fiind momentul testării pozitive. Dar momentul testării nu coincide cu momentul infectării. Există posibilitatea ca o parte dintre pacienți să fie pozitivi cu mult timp înainte efectuării testului iar rezultatele anunțate a fi încurajatoare, să nu se datoreze tratamentului ci evoluției naturale, autolimitante a bolii (80% dintre pacienții infectați cu SARS-CoV-2 au forme ușoare și asimptomatice).
  • O problemă care trebuie investigată este testarea. Confirmarea pozitivării se face prin prelevarea exudatului nazofaringian, iar din descrierea metodologiei de cercetare nu există descrisă încărcarea virală. Consider că negativarea lui nu trebuie să fie obiectivul studiului, ci tabloul clinic și radiologic. Testarea arată prezența virusului la nivel nazal, dar problemele apar prin acțiunea virusului la nivel alveolar. Aș fi fost mai încrezător dacă testarea ar fi fost făcută din lavajul bronhoalveolar. Ar fi fost mai aproape de locul unde apar cu adevărat problemele.

Nu pot să nu-mi pun câteva întrebări: există vreo corelație directă între încărcarea virală la nivel nasofaringian și dimensiunea tabloului clinic? Testarea negativă înseamnă cu adevărat vindecarea clinică și radiologică?

Îmi pun aceste întrebări deoarece hidroxichloroquina pentru a fi activă trebuie să fie metabolizată iar metabolitul ei activ este cel care are acțiune terapeutică. Acțiunile antivirale a hidroxichloroquinei sunt cunoscute încă din anul 2005 când a fost administrată în epidemia de SARS-Cov-1, iar cercetările ulterioare au fost făcute în vitro, pe culturi celulare.

Cercetările pe culturile celulare au fost făcute cu administrarea metabolitului activ în concentrațiile citopatogenice necesare. Deși rezultatele sunt mai mult de încurajatoare, există totuși o diferență între vitro și vivo. Ceea ce face să pun următoarele întrebări:

  • Oare la nivel alveolar ajunge hidroxichloroquina în concentrațiile antivirale?
  • Există diferențe între concentrațiile alveolare și cele nasofaringiene?

Pentru că dacă la nivel nazofaringian avem concentrații mai mici, atunci negativarea testării nu are nicio relevanță. De aceea avem nevoie de obiectivele clinico-radiologice de confirmare a vindecării.

Cu toate aceste neajunsuri metodologice, care în final pot devia rezultatele obținute, ar trebui să privim cercetarea în sens pozitiv. Este un semnal bun chiar dacă interpretabil. Este totuși o bază de pornire pentru viitoare studii care să respecte toate cerințele și rigorile cercetării științifice.

  Citește mai multe despre:
  Categorii:
scrie un comentariu

0 Comentarii

Adaugă un comentariu