[VIDEO] Corpul de Control al MS retrimis la Spitalul Floreasca pentru a cerceta ,, zonele gri”. Iată ce spune raportul preliminar

[VIDEO] Corpul de Control al MS retrimis la Spitalul Floreasca pentru a cerceta ,, zonele gri”. Iată ce spune raportul preliminar
ianuarie 07 13:52 2020 Timp citire articol: 7 minut(e)

Ministrul Sănătății a prezentat astăzi concluziile raportului preliminar efectuat de către Corpul de Control al instituției pe care o conduce. Verificările au fost efectuate la Spitalul Clinic de Urgență București (Floreasca), acolo unde în data de 22 decembrie 2019, o pacientă s-a ales în timpul operației cu arsuri pe 30% din suprafaţa corporală, iar la o săptămână aceasta a decedat. Atât Victor Costache, ministrul Sănătății, cât și Nelu Tătaru, secretar de stat la MS susțin că din raport s-a desprins ideea că mai sunt zone gri de investigat la spitalul cu pricina, așa că a fost retrimis Corpul de Control pentru cercetări suplimentare.

Una dintre concluziile care se desprinde din raportul efectuat de către Ministerul Sănătății este că biocidul utilizat pentru dezinfecția câmpului operator este avizat şi este conceput să fie folosit numai pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor echipei operatorii, nu și pentru dezinfecţia pacienţilor. Practic, în opinia dr. Victor Costache, chirurgii de la spitalul Floreasca au folosit acest biocid off-label. Și șeful Sănătății consideră că biocidele pot fi periculoase dacă nu sunt folosite corespunzător.
,,Aceste biocide sunt substanţe care pot fi periculoase dacă nu sunt folosite corespunzător şi, iată, din păcate, avem iar un exemplu de eveniment deosebit de grav, catastrofic (….) care se întâmplă într-un spital din România”, a declarat Costache.

Încălcarea procedurilor și protocoalelor

În urma verificărilor efectuate, s-a constatat că a fost ignorată o procedură care este adoptată la scară largă la nivel național, și din 2016 la Spitalul Floreasca și care a fost validată împreună cu ANMCS, și anume procedura de dezinfecţie a tegumentelor, în care se foloseşte în primă instanţă betadina şi în cazul pacienţilor alergici la iod se foloseşte gluconatul de clorhexidină.

Mai mult, Mioara Comana, Directorul Inspecţiei Sanitare de Stat, a declarat  că s-a folosit o cantitate ,,enorm de mare” de dezinfectant în cazul pacientei care a suferit arsuri pe masa de operaţie la Spitalul de Urgenţă Floreasca.

,,Este vorba despre o neregulă – despre încălcarea unui protocol preoperatoriu. Acolo este specificat foarte clar cine efectuează aseptizarea câmpului, medicul operator, cu o cantitate de maximum 50 de mililitri dată în trei etape şi, atenţie, în acea procedură scrie foarte clar că trebuie să fie foarte atenţi la alergiile la iod. După imaginile video la care am avut un minim acces, acolo a fost vorba despre o cantitate enorm de mare – în jur de 200 de mililitri pe puţin – care s-a folosit într-o singură etapă. Adică, s-a dat puţin pe corpul pacientului, după care s-a luat o tăviţă renală, s-a turnat toată cantitatea, care evident, s-a dus de jur împrejur. (…) În referatele domnului profesor, de obicei, apare produsul incriminat ca folosit în mod normal. Betadina în cantităţi foarte mici, clorhexidină nu am văzut şi am verificat balanţa pe un an întreg”, a explicat Comana.

Echipa de control a mai constatat că, în Protocolul Operator nu se face diferența între medicii operatori și timpii operatori. Protocoalele operatorii au fost semnate și asumate în neconformitate cu realitatea.

Alergie la iod? Nu s-a făcut testul…
O altă concluzie este aceea că s-a subdiagnosticat sau s-a diagnosticat greşit această alergie la iod a pacientei. Fișele de anestezie și recuperare postoperatorie imediată, la rubrica Antecedente alergice au mențiuni neclare în legătură cu alergia la betadină. Aceste mențiuni nu sunt susținute în formularul de consimțământ pentru anestezie generală, scris la data de 10.12.2019 de către pacientă în vederea efectuării intervenției chirurgicale. Astfel, pacienta completează și semnează că are ALERGIE la plante și un medicament, deși pe formular apare și alergia la Iod, pacienta nu bifează și secțiunea din care să reiasă că ar avea alergie la Iod și semnează formularul de consimțământ, care este semnat și de medicul anestezist.

Din Foaia de Observație (FOCG) a pacientei, nu reiese dacă aceasta a fost sau nu testată cu privire la alergia la Iod, testarea fiind în sarcina echipei medicale din cadrul secției de Chirurgie 3, în conformitate cu Regulamentul de Organizare și Funcționare aprobat prin OMS 527/2019.

,,Nu există niciun element care să indice alergia la iod a pacientei şi, practic, în ambele intervenţii chirurgicale a fost folosită această substanţă pe bază de etanol, cu un conținut de etanol de 89%, cu un risc combustional major. În acest context de risc combustional major şi de biocid utilizat greşit, se foloseşte bisturiul electric şi astfel ajungem la acest eveniment deosebit de grav”, a declarat dr. Victor Costache, în cadrul unei conferințe de presă.

Ministrul Sănătății nu crede totuși că alergia la iod a fost ,,inventată” de profesorul Mircea Beuran.

,,Nu a fost inventată, probabil în timpul anamnezei realizate în special de către echipa de anestezie s-a evidenţiat că pacienta ar fi declarat ar avea o alergie la Furazolidon, dar care nu are nicio legătură cu alergia la iod şi atunci s-a generalizat alergia la Furazolidon la alergie la iod. Nu s-a făcut testul la iod şi, într-un final, s-a ajuns la această situaţie.

Medicii care asigurau garda la data incidentului nu au participat la intervenție

Alte concluzii din raport au scos la iveală faptul că niciunul din medicii aflaţi în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă, iar medicii rezidenţii nu au fost sub directa şi stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului de rezidenţi, așa cum ar trebui să se întâmple atunci când aceștia intervin într-un timp operator.

,,Deci avem o pacientă care a sângerat şi care s-a deteriorat pe parcursul nopţii, s-a intervenit la 9 dimineaţa, iar în echipa operatorie s-a preferat să se intervină cu un medic rezident şi apoi cu un medic specialist veniți de acasă, în loc să intervină echipa de medici primari, care erau de gardă în spital”, a mai spus ministrul.

Echipa de medici care asigura garda la data incidentului, în cadrul Secției Clinice de Chirurgie, nu a participat la intervenția chirurgicală asupra pacientei, astfel cum era prevăzut în fișele de post ale acestora.

Nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007, privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală, cu modificările și completările ulterioare, care precizează faptul că, rezidenții “au dreptul să examineze pacienţii, să aplice soluţii terapeutice sub stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului, utilizând abilităţile dobândite, în conformitate cu nivelul lor de pregătire”. Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii și operatorii în lipsa îndrumătorului de rezidențiat.

Nereguli au fost găsite și cu privire la documentele operatorii. ,,În protocolul operator acest accident combustional apare separat într-o anexă. Ne întrebăm de ce acest accident deosebit de grav nu a fost menţionat de la început”, a subliniat chirurgul Costache.

Corpul de Controlul al MS din nou la Spitalul Floreasca

Corpul de Control al Ministerului Sănătăţii a fost retrimis la Spitalul de Urgenţă Floreasca pentru că mai sunt zone care trebuie investigate. Oficialii MS susțin că a existat un lanț de erori în acest caz.

,,Noi am retrimis Corpul de Control la Spitalul Floreasca, având în vedere şi nişte zone gri din raportul preliminar, urmând ca, în funcţie de noul raport, să avem şi alte măsuri administrative. Tot ce înseamnă circuitul epidemiologic, substanţe folosite, tot ce înseamnă circuitul pacientului, tot ce înseamnă intervenţia în echipa operatorie”, a declarat Nelu Tătaru, secretar de stat în Ministerul Sănătăţii că se va verifica și că ar putea fi luate şi alte măsuri administrative”.

Managementul unității sanitare a decis revocarea din funcția de șef de secție a prof.dr. Beuran Mircea, iar conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din funcția de șef a Comisiei de specialitate din cadrul MS”.
scrie un comentariu

0 Comentarii

Adaugă un comentariu