Ministerul Sănătăţii a actualizat Protocolul de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 - COVID. În noua formă, publicată în Monitorul Oficial, se specifică foarte clar că antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19, ele se prescriu rareori, deoarece coinfecţiile cu SARS-CoV-2 sunt rare. În ceea ce priveşte utilizarea de azitromicină (şi alte antibiotice) şi de corticoizi la domiciliu în COVID-19, noul protocol prevede că administrarea acestora poate avea consecinţe asupra pacientului şi asupra rezistenţei bacteriene la nivel macrosocial. ,,Utilizarea de azitromicină (si alte antibiotice) si de corticoizi la domiciliu in COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz cu consecinţe asupra pacientului şi asupra rezistenţei bacteriene la antibiotice la nivel macrosocial”, a declarat prof.dr. Cristian Băicuş pe pagina sa de facebook, referindu-se la noul protocol. Aflaţi care sunt recomandările cu privire la utilizarea plasmei şi antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar şi cele referitoare la îngrijirea la domiciliu a persoanelor infectate cu SARS-CoV-2.
,,Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19; ele se prescriu rareori, deoarece coinfecţiile cu SARS-CoV-2 sunt rare – se administrează antibiotic doar dacă se demonstrează o infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată. Alegerea antibioticelor pentru situaţiile rare de infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să ţină cont de eficienţă şi de riscurile de dismicrobisme: infecţii cu Clostridium difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice”, se arată în protocol.
Clarificări privind Plasma convalescentă şi Ibuprofenul în noul protocol
Documentul, elaborat de Comisiile Ştiinţifice ale Ministerului Sănătăţii, are la bază şi prevederile documentelor emise de OMS şi ECDC, ale unor ghiduri terapeutice şi alte materiale publicate de la realizarea versiunii anterioare. El face lumină şi în ceea ce priveşte utilizarea plasmei şi antiinflamatoarelor nesteroidiene. Plasma convalescentă este în continuare un tratament recomandat de Protocolul de tratament pentru pacienţii COVID-19. Protocolul reliefează că până în prezent sunt publicate diverse studii contractorii, astfel că nu se poate stabili în mod cert momentul optim al administrării. Actul normativ precizează că datele privind eficienţa şi riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii şi nu permit formularea unor indicaţii certe.
,,În realitate, nou Protocol face exact ce au solicitat medicii români şi ce recomandă medicii din SUA şi UE: recomandă administrarea plasmei convalescente cât mai devreme, doar la pacienţii COVID-19 care au un răspuns imunitar insuficient. Legat de utilizarea plasmei de convalescent există incertitudini legate de: momentul optim al recoltării – având în vedere datele limitate privind dinamica anticorpilor, inclusiv scăderea rapidă a titrului IgG anti SARS-CoV-2, în primele 2-3 luni după vindecare (45, 46); calitatea testelor de detecţie de anticorpi;doza de plasmă eficientă; au fost folosite doze de 200400 ml. Această metodă terapeutică ar trebui folosită cât mai precoce la pacienţii cu forme potenţial severe de COVID-19; întrucât disponibilul de plasmă de convalescent eficientă este limitat în perioada actuală, considerăm că această metodă terapeutică ar trebui să fie utilizată prioritar la pacienţi la care profilul de răspuns inflamator-imun este unul deficitar, la care imunosupresia este contraindicată. În prezent administrarea plasmei de convalescent se face în România conform Ordinului ministrului sănătăţii nr. 654/2020 privind aprobarea Metodologiei pentru colectarea, testarea, procesarea, stocarea şi distribuţia plasmei de la donator vindecat de COVID-19 şi utilizarea monitorizată pentru pacienţii critici cu COVID-19 din secţiile ATI, cu modificările ulterioare. În concluzie, tratamentul antiinflamator şi imunomodulator este indicat unui subset de pacienţi cu forme severe de boală şi ar trebui iniţiat cât mai rapid după debutul fazei inflamatorii, pe criterii de beneficiu/risc în funcţie de nivelul eliberării de citokine, de riscul de infecţii şi alte efecte adverse asociate”, susţine Florin Hozoc, pe pagina sa de facebook..
În ceea ce pirveşte Ibuprofenul, acesta este permis în tratamentul symptomatic. Au existat unele studii ştiinţifice care au infirmat informaţiile negative despre utilizarea ibuprofenului, dar Ministerul Sănătăţii a reconsiderat utilizarea clasei de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, incluzându-le în noul protocol.
La subcapitolul „Intervenţii terapeutice controversate” documentul specifică: „A existat o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei, susţinută de date clinice restrânse; este raţional să se administreze în scop simptomatic fie antitermice, fie AINS, ţinându-se cont de contraindicaţii generale şi de efectele adverse posibile ale fiecărei categorii de medicamente. Pacienţii aflaţi în tratament cu AINS pentru diverse afecţiuni pot continua dacă nu există interacţiuni medicamentoase majore cu medicaţia pentru COVID-19, cu monitorizarea efectelor adverse”.
Antiviralele au o eficienţă cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat în primele 7-10 zile, iar dintre antiviralele utilizabile, remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficienţă şi riscuri, iar tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienţii cu inflamaţie sistemică şi/sau care necesită administrare de oxigen, se mai precizează în documentul oficial.
Recomandări pentru îngrijirea la domiciliu
Protocolul include pentru prima dată şi recomandări pentru îngrijirea la domiciliu a persoanelor infectate cu SARS-CoV-2, astfel pacientul îngrijit la domiciliu asimptomatic nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociaţi în general cu o evoluţie mai severă a COVID-19; simptomaticele sunt permise (dacă nu există alergii sau contraindicaţii la unul sau altul dintre ele); nu este cazul pentru administrare de dexametazonă sau antibiotice (de exemplu, azitromicina) pentru a trata formele uşoare de COVID-19; antiviralele descrise sunt utilizate off-label, aşa încât se recomandă să nu fie prescrise la domiciliu, fără monitorizare clinică şi biologică.
Pacientul monitorizat la domiciliu trebuie trimis rapid la evaluare dacă are una dintre următoarele manifestări: dispnee; febră care reapare după o perioadă de afebrilitate sau care persistă mai mult de 5-6 zile; tuse care apare sau care persistă dincolo de zilele 5-6 de boală;
Recomandări pe scurt
- Persoana cu infecţie asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
- Monitorizarea pacientului este extrem de importantă, agravarea suferinţei impunând modificarea atitudinii terapeutice legate de diferite clase terapeutice utilizate.
- Colaborarea între medici din diverse specialităţi medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19.
- Antiviralele au o eficienţă cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat în primele 7-10 zile; de aceea antiviralele sunt recomandate în primul rând în formele uşoare şi medii ale bolii.
- Dintre antiviralele utilizabile, remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficienţă şi riscuri.
- Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienţii cu inflamaţie sistemică şi/sau care necesită administrare de oxigen.
- Imunomodulatoarele (tocilizumab, anakinra, dexametazonă în doze imunosupresoare, altele) sunt rezervate doar cazurilor cu inflamaţie excesivă, necontrolate de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de efectele adverse posibile şi de disponibilitatea unuia sau altuia dintre ele la un moment dat.
- Datele privind eficienţa şi riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii şi nu permit formularea unor indicaţii certe.
- Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienţilor spitalizaţi, cu excepţia celor care primesc deja un tratament anticoagulant şi care vor continua să primească doze terapeutice.
- Infecţia cu SARS-CoV-2 nu reprezintă o indicaţie suplimentară pentru administrarea de antiagregante (se menţine administrarea pentru alte indicaţii).
- Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecţiuni la care se adaugă şi factori de risc specifici legaţi de COVID-19.
- Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicaţiile standard, dar şi pentru pacienţi cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinţei respiratorii şi/sau sindrom inflamator marcat) şi risc hemoragic mic.
- Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19; ele se prescriu rareori, deoarece coinfecţiile cu SARS-CoV-2 sunt rare – se administrează antibiotic doar dacă se demonstrează o infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată.
- Alegerea antibioticelor pentru situaţiile rare de infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să ţină cont de eficienţă şi de riscurile de dismicrobisme: infecţii cu Clostridium difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
- Pentru infecţii asociate asistenţei medicale care apar în timpul îngrijirii pacienţilor cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul şi în raport cu circulaţia bacteriană în respectivul spital.
- Principalul suport pentru pacienţii cu forme severe şi critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei; colaborarea cu medicii de terapie intensivă este esenţială în aceste situaţii, mai ales pentru pacienţii cu hipoxemie dificil de controlat.
- Medicaţia simptomatică este modalitatea majoră de tratament pentru formele uşoare de boală şi poate fi utilă oricărui pacient simptomatic.
- Pentru persoanele infectate şi pacienţii monitorizaţi la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectaţii asimptomatici nu primesc tratament, pacienţii cu forme uşoare de boală primesc simptomatice, pacienţii cu forme medii şi severe, care rămân la domiciliu, pot primi profilaxie a trombozelor dacă au şi alţi factori de risc (în primul rând, imobilizarea la pat).
- Utilizarea de azitromicină (şi alte antibiotice) şi de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz cu consecinţe asupra pacientului şi asupra rezistenţei bacteriene la nivel macrosocial.
