Sindromul de stres posttraumatic (PTSD) reprezintă tulburări psihiatrice care apar după un eveniment traumatizant şi care afectează aproximativ 5% din populaţia americană. Persoanele în cauză sunt mai predispuse la comportamente sinucigaşe şi la dependenţă de droguri. În Statele Unite există în prezent doar două tratamente autorizate, dar acestea nu sunt întotdeauna eficiente.
Votul unui comitet consultativ de experţi ai autorităţii americane de reglementare în domeniul sănătăţii, FDA, împotriva utilizării MDMA (metilen-dioxi-metamfetamina), ca parte a terapiei pentru PTSD a provocat o reacţie puternică în rândul cercetătorilor care studiază drogurile psihedelice.
În ultimii 25 de ani nu au existat tratamente noi pentru PTSD, aşa că speranţele erau mari pentru terapia asistată de MDMA.
Aproximativ 13 milioane de americani (5% din populaţie) se luptă cu tulburarea de stres posttraumatic , care intervine după un eveniment traumatizant. Terapiile existente aduc beneficii doar pentru o parte dintre pacienţi, iar noi tratamente sunt extrem de necesare, potrivit psihiatrilor care se luptă cu amploarea problemei.
În acest context, a existat o dezamăgire în rândul specialiştilor atunci când un comitet consultativ al Administraţiei americane pentru alimente şi medicamente (FDA) a votat la începutul acestei luni împotriva unei terapii despre care mulţi au sperat că ar putea oferi primul tratament nou pentru PTSD din ultimii 25 de ani.
MDMA este un drog psihoactiv sintetic din familia amfetaminelor şi a fost prezentat ca având beneficii terapeutice pentru persoanele care suferă de anumite tulburări de sănătate mintală.
De atunci, mai mulţi experţi care studiază medicamentele psihedelicele s-au pronunţat în sprijinul terapiei MDMA pentru PTSD şi au criticat dur recomandările Comitetului consultativ pentru medicamente psihofarmacologice al FDA.
Unii cercetători sunt încă optimişti că tratamentul ar putea fi aprobat atunci când FDA va da decizia finală în luna august.
În timp ce MDMA, cunoscut şi sub numele de ecstasy sau molly, este inclus în Statele Unite pe lista principală a substanţelor controlate şi, prin urmare, este ilegală în afara cercetării, există un număr tot mai mare de studii care sugerează că, atunci când este utilizată împreună cu psihoterapia, ar putea avea potenţial pentru tratarea PTSD şi a altor afecţiuni psihice.
Înainte de verdictul experţilor, aprobarea de către FDA a terapiei asistate cu MDMA pentru PTSD părea probabilă, spune Sandeep Nayak, profesor asistent de psihiatrie la Universitatea Johns Hopkins, care investighează psihedelicele ca tratamente pentru consumul de substanţe şi tulburările de dispoziţie.
Aproximativ două treimi dintre persoanele care au primit trei sesiuni de MDMA şi terapie prin discuţii libere nu mai îndeplineau condiţiile pentru un diagnostic de PTSD la sfârşitul a două studii clinice de fază 3 (avansată).
Este un rezultat ce „aproape dublează progresul obţinut faţă de cel al medicamentelor existente", spune Gül Dölen, cercetător în neuroştiinţe la Universitatea californiană Berkeley, care cercetează mecanismele prin care psihedelicele obţin efecte terapeutice.
„Mai mult, [tratamentul] a dus la îmbunătăţiri durabile la aceşti pacienţi, care au durat cel puţin şase luni", spune el, potrivit BBC.
Aproximativ jumătate dintre persoanele care se înscriu în tratamentele actuale pentru PTSD renunţă la ele, ceea ce este „absurd", spune Loree Sutton, psihiatru şi general de brigadă în retragere în armata americană.
Ea spune că noile tratamente sunt esenţiale. „Trebuie să facem mai bine".
„Chiar dacă există riscuri, trebuie să realizăm că nu putem să nu lăsăm acest tratament să fie disponibil", adaugă Rachel Yehuda, profesor de psihiatrie şi neuroştiinţe la facultatea de medicină Icahn de la Mount Sinai, din New York, care a efectuat studii privind efectele terapiei asistate de MDMA pentru PTSD.
„Fără această terapie, lăsăm prea mulţi oameni într-o suferinţă în care nu e nevoie să se afle, iar acest lucru nu este corect", a declarat ea.
În prezent, FDA analizează o cerere din partea companiei farmaceutice Lykos Therapeutics, cu sediul în California, pentru utilizarea capsulelor de MDMA luate împreună cu psihoterapia în tratamentul PTSD.
În cadrul recentei reuniuni consultative a FDA, membrii comitetului au citat defecte aparente în proiectarea studiului şi în colectarea datelor.
Audierea, care a durat nouă ore, s-a încheiat cu decizia membrilor comitetului, care au votat împotrivă, cu 9 -2 că datele disponibile care utilizează MDMA nu arată că medicamentul este eficient" pentru PTSD şi respectiv cu 10-1 că beneficiile MDMA nu sunt mai mari decât riscurile.
Votul a evidenţiat unele dintre complexităţile cu care se confruntă autorităţile de reglementare atunci când evaluează terapiile psihedelice.
Criticii subliniază faptul că doar un singur membru al comitetului consultativ al FDA avea expertiză în domeniul psihedelicelor şi susţin că este posibil ca acest comitet să fi înţeles greşit anumite aspecte ale tratamentului.
„Există atât de multe probleme şi unghiuri diferite în această dispută", spune Franklin King, psihiatru la Spitalul american Mass General Hospital şi facultatea de medicină Harvard, care supraveghează un studiu privind terapia asistată cu psilocibină pentru sindromul colonului iritabil şi un altul privind terapia asistată cu MDMA pentru fibromialgie.
„Cea mai mare problemă este că membrii comitetului consultativ au arătat într-adevăr un fel de lipsă de cunoştinţe uimitoare despre acest subiect", spune el.
De exemplu, comisia de experţi a petrecut ceva timp dezbătând dacă ar trebui să voteze cu privire la eficacitatea şi siguranţa „medicamentului" sau a modelului de terapie asistată de medicamente pe care studiile clinice l-au investigat.
Excluderea terapiei de la evaluarea eficacităţii „nu are sens, din punct de vedere ştiinţific", spune Eduardo Schenberg, director al Instituto Phaneros, un grup de cercetare şi terapie psihedelică din São Paolo, Brazilia, care a efectuat cercetări privind psihoterapia asistată cu MDMA pentru victimele abuzurilor sexuale cu tulburări grave de stres post-traumatic.
BBC i-a contactat pe cei 11 membri ai comitetului pentru a-i întreba dacă au vreun răspuns la criticile aduse de cercetătorii citaţi în acest articol.
Unul dintre membri, Kim Witczak, un avocat al siguranţei medicamentelor şi reprezentantul consumatorilor în cadrul comitetului, a răspuns.
„Acesta este un teritoriu nou şi trebuie să fie parcurs cu atenţie", a scris ea într-un e-mail. „Momentul de a fi precauţi este acum, nu după aceea".
Votul comitetului nu este obligatoriu, dar ar putea influenţa decizia FDA de a aproba tratamentul, care va fi anunţată până la 11 august.
Din punct de vedere tradiţional, FDA a refuzat să aprobe 67% dintre medicamentele care au primit un vot negativ din partea comitetelor sale consultative.
Un purtător de cuvânt al FDA a refuzat o solicitare de interviu, citând statutul de cerere în curs de examinare. Dar mai jos sunt prezentate principalele domenii de dezbatere ridicate de comitet în legătură cu tratamentul şi motivele pentru care mulţi experţi cred că acesta ar putea fi totuşi aprobat.
Problema studiului care nu a fost orb/mascat (dezvăluire funcţională). Conceptul de orbire în studiile clinice pentru cercetarea şi dezvoltarea medicamentelor
Orbirea este o procedură prin care una sau mai multe părţi implicate într-un studiu nu sunt informate cu privire la braţele de tratament la care au fost repartizaţi participanţii, cu alte cuvinte, ce tratament a fost primit. Orbirea este un aspect important al oricărui studiu realizat pentru a evita şi a preveni părtinirea conştientă sau inconştientă în proiectarea şi executarea unui studiu clinic.
Încă de la început, membrii comitetului şi-au exprimat îngrijorarea cu privire la faptul dacă ar putea avea încredere în rezultatele pozitive ale studiilor întrucât acestea nu au fost realizate în orb.
O problemă primară a fost legată de capacitatea participanţilor de a spune dacă au primit un placebo sau un medicament activ - ceea ce are potenţialul de a influenţa rezultatul capturat în date, în comparaţie cu un studiu orb, în care subiecţii nu ştiu în care grup se află.
Mai mult de 90% dintre persoanele din grupul MDMA şi 75% din grupul placebo au ghicit corect braţul de tratament în cel de-al doilea studiu de fază 3.
Dezvăluirea funcţională a fost dezbătută în literatura ştiinţifică timp de decenii, spune Sutton, şi apare în special în cazul intervenţiilor care produc efecte puternice, dar este deosebit de pronunţată în special în studiile privind medicamentele cu efecte psihoactive.
„Cu toţii ne luptăm cu aceste probleme de proiectare (a studiilor n.r.)", spune Harriet de Wit, profesor de psihiatrie şi neuroştiinţe comportamentale la Universitatea din Chicago, care a efectuat cercetări ample asupra MDMA şi a altor droguri psihoactive.
Mai mulţi membri ai comitetului şi-au exprimat îngrijorarea cu privire la faptul că terapia prin conversaţie nu a fost standardizată în toate locurile de desfăşurare a studiilor clinice.
FDA este conştientă de provocările şi complexitatea terapiei asistate de MDMA, spune Amy Emerson, director executiv al Lykos Therapeutics.
Ea spune că agenţia a lucrat cu compania sa şi cu organizaţia non-profit mamă a acesteia, Asociaţia multidisciplinară pentru studii psihedelice (Maps), la proiectarea studiilor clinice timp de aproximativ 20 de ani.
„Este aproape ca şi cum ar fi fost o surpriză totală faptul că acesta a fost proiectul de studiu, când, de fapt, FDA însăşi l-a aprobat", spune Natalie Gukasyan, profesor asistent de psihiatrie la Centrul medical Irving de la Universitatea Columbia, ale cărei cercetări se concentrează pe înţelegerea şi optimizarea siguranţei şi eficacităţii terapiei asistate de psihedelice.
Potrivit acesteia, FDA însăşi a declarat că un studiu poate fi bine controlat chiar şi în cazul în care nu este orb. În cazul terapiei asistate cu MDMA, „nu cred că doar ne-orbirea ar putea explica amploarea şi durabilitatea" rezultatelor, spune ea. În opinia sa, tratamentul pare „eficient".
Cu toate acestea, în cadrul reuniunii comitetului, Paul Holtzheimer, director adjunct de cercetare la Centrul Naţional pentru PTSD al Departamentului pentru Veterani din Statele Unite şi profesor de psihiatrie şi chirurgie la facultatea de medicină Dartmouth Geisel, a declarat că nu este „convins de eficacitatea acută a tratamentului", aşa cum au demonstrat datele raportate în studiile de fază 3.
„Diferenţa dintre grupul activ şi cel cu placebo este semnificativă din punct de vedere statistic după analizele [autorilor], dar relativ mică, astfel încât cred că nu poate fi deloc exclus rolul prejudecăţii aşteptărilor ca fiind potenţial responsabil pentru o mare parte din această diferenţă", a declarat acesta.
O altă problemă ridicată de comitet a fost faptul că 40% dintre participanţi luaseră MDMA înainte - majoritatea de ordinul a două până la patru ori în ultimii 10 ani.
Comitetul şi-a exprimat îngrijorarea că persoanele care au căutat acest drog ilegal au avut probabil o părere mai favorabilă despre acesta înainte de a participa la studiu, ceea ce ar putea introduce o prejudecată pozitivă.
Dar datele raportate în studii nu au relevat nicio diferenţă statistică între cei care au încercat sau nu MDMA înainte, spun specialiştii.
Persoanele care au încercat MDMA în afara unui cadru legal şi medical sunt, de asemenea, o „parte normală" a populaţiei, astfel încât „a părut valid să se înscrie acest grup".
Puncte tari şi responsabilităţi
Dovezile sugerează că terapiile asistate cu MDMA şi alte terapii asistate cu psihedelice funcţionează prin redeschiderea perioadelor critice - ferestre finite de maleabilitate în care creierul este pregătit să înveţe lucruri noi.
Specialiştii au constatat că perioadele critice se redeschid doar atunci când un drog psihedelic este administrat într-un anumit cadru.
În cazul MDMA pentru tratarea PTSD, acest cadru este psihoterapia. Acest lucru ar explica de ce persoanele care iau MDMA la petreceri ilegale nu raportează, de obicei, o recuperare spontană de la PTSD, spune ei. Şi, probabil, explică şi de ce participanţii la studiile clinice au înregistrat îmbunătăţiri atât de „remarcabile": ei îşi reconectează literalmente creierul.
Totuşi, printre întrebările puse de comitetul consultativ a fost şi de ce MDMA nu a fost administrată subiecţilor ca monoterapieă, fără nicio altă terapie.
Specialiştii cred că acest lucru poate trăda o lipsă de înţelegere ştiinţifică actuală a modului în care funcţionează tratamentul.
„Fără mecanismul biologic care să le fundamenteze, cred că comitetul consultativ s-a simţit puţin nesigur în a crede în datele din studiile clinice", spun ei.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că 3,9% dintre oameni se vor confrunta cu sindromul de stres post-traumatic la un moment dat în viaţă.
Deşi psihoterapia nu intră în atribuţiile de reglementare ale FDA, aceasta a fost subiectul multor discuţii în cadrul reuniunii comitetului.
Walter Dunn, psihiatru la Sistemul de sănătate pentru veteranii din Greater Los Angeles şi la Universitatea California,şi membru al comitetului FDA care a studiat psihedelicele, a declarat în cadrul reuniunii că utilizarea psihoterapiei este atât „cel mai mare punct forte", cât şi „cea mai mare responsabilitate" a tratamentului.
Mai mulţi membri ai comitetului şi-au exprimat îngrijorarea cu privire la faptul că terapia prin discuţii libere nu a fost standardizată în toate locurile de desfăşurare a studiilor clinice.
Lykos Therapeutics insistă că a luat „măsuri semnificative" pentru a asigura coerenţa, dar, după cum subliniază King, terapia prin conversaţie în general nu este reglementată la nivel federal sau statal.
„Există organizaţii profesionale care stabilesc liniile directoare, dar nu eşti împiedicat să te abaţi de la ele, atâta timp cât nu faci nimic lipsit de etică".
El adaugă că, dacă standardizarea terapiei prin discuţii libere este „o problemă care nu poate fi rezolvată, atunci va afecta fiecare psihedelic".
A apărut, de asemenea, potenţialul ca terapeuţii cu MDMA să abuzeze de pacienţi. Un participant la studiul clinic din faza 2 a experimentat o astfel de încălcare, pe care producătorul a raportat-o la FDA, Health Canada şi la Comisia de examinare intuitivă a studiului.
Cu toate acestea, deşi este „foarte gravă" şi „foarte nefericită", problema comportamentului necorespunzător al terapeutului revine celor care îi reglementează pe practicieni, spune Wim van den Brink, profesor emerit de psihiatrie şi dependenţă la Universitatea din Amsterdam, dar nu ar trebui să fie un motiv pentru a opri aprobarea unui tratament eficient, spune el.
În viitoarele teste ale terapiei asistate cu psihedelice, spun experţii, ar fi de preferat ca societăţile farmaceutice să colaboreze cu societăţile profesionale pentru a forma şi verifica terapeuţii, în loc să supravegheze singure această parte a procesului.
Lacune şi acuzaţii
Comitetul a ridicat, de asemenea, întrebări cu privire la faptul că persoanele care iau MDMA într-un cadru clinic ar putea dezvolta ulterior o dependenţă.
Specialiştii spun că acest lucru nu se bazează pe realitate, întrucât principalul efect al MDMA este asupra serotoninei, cu un efect semnificativ mai mic asupra sistemului dopaminergic al creierului şi cu un efect redus sau chiar inexistent asupra sistemului opiaceu.
De asemenea, persoanele care o iau prea des dezvoltă rapid toleranţă din cauza epuizării serotoninei.
„Aici, în Ţările de Jos, oamenii folosesc ecstasy de 40 de ani şi nu vedem pe nimeni care să urmeze un tratament pentru dependenţă", spune van den Brink.
„Majoritatea consumatorilor de MDMA iau una sau două pastile o dată sau de două ori pe an".
Deşi au fost raportate unele efecte secundare în psihoterapia asistată cu MDMA, acestea au fost considerate „în mare parte trecătoare şi de o gravitate uşoară sau moderată", potrivit unei analize sistematice a studiilor clinice.
Cele mai multe dintre cele raportate au constat în vedere înceţoşată, încordare musculară, scăderea apetitului şi dilatarea pupilelor.
În cadrul studiului de fază 3, trei participanţi au avut idei suicidare grave în timpul tratamentului, dar acestea au fost împărţite între cei care au primit MDMA şi cei care au primit placebo.
Şapte participanţi au avut, de asemenea, probleme cardiovasculare, cum ar fi bătăi mai rapide ale inimii, ceea ce sugerează că pacienţii mai în vârstă sau cei cu probleme cardiace cunoscute ar trebui să consulte un cardiolog înainte de a urma acest tratament.
Este important ca autorităţile de reglementare să ajungă la o claritate şi la un consens cu privire la modul în care înţeleg şi evaluează aceste aspecte în viitor, spune Natalie Gukasyan.
Membrii comitetului au semnalat, de asemenea, lipsa anumitor date colectate de compania care a dezvoltat tratamentul cu MDMA, inclusiv electrocardiogramele şi funcţia hepatică, precum şi sentimentele de euforie ale participanţilor.
Aceasta a dus la o caracterizare a studiilor clinice ca fiind „defectuoase". Potrivit lui Gukasyan, totuşi, „fiecare studiu va avea limitări, deci, practic, fiecare studiu este viciat" dacă se urmează această logică.
Mai mulţi membri ai publicului au afirmat, de asemenea, în mărturii video sau scrise, că datele studiilor clinice au fost falsificate pentru a părea mai pozitive şi pentru a exclude evenimentele adverse.
„Am fost la fel de îngrijorat ca oricine auzind aceste rapoarte, iar acestea vor trebui să fie evaluate în mod obiectiv", spune Sutton. „Dar nu am niciun motiv să cred că a existat un abuz sistemic".
„În ciuda unor zgomote foarte puternice, nu am văzut încă nicio dovadă credibilă că a avut loc o conduită necorespunzătoare în cercetare în faza 3", adaugă King. El se teme, totuşi, că „aerul de controversă" i-ar fi putut influenţa pe unii membri ai comitetului.
Producătorul farma ia „foarte în serios" acuzaţiile de comportament necorespunzător, spune Emerson, şi le investighează pe toate. De asemenea, FDA îşi desfăşoară propriul proces de inspecţie de rutină pentru a-şi valida punctul de vedere asupra datelor, adaugă ea.
Ce se va întâmpla în continuare?
În ciuda rezultatului reuniunii, experţii cu care a vorbit BBC consideră că există încă o şansă ca FDA să acorde aprobarea în august. Specialiştii rămân, de asemenea, plini de speranţă.
„Aceleaşi lucruri pe care trebuia să le facem înainte de [reuniune] sunt aceleaşi lucruri pe care trebuie să le facem acum, doar că sunt puţin mai dificile şi mai publice", spune Emerson. „Credem cu adevărat în capacitatea FDA de a evalua informaţiile şi de a parcurge procesul lor".
Având în vedere implicarea îndelungată a FDA în proiectarea studiului, soliditatea datelor şi tot ceea ce se ştie deja despre MDMA, refuzul aprobării ar „părea puţin ridicol pentru FDA", spune van den Brink. „Nu cred că FDA va urma sfatul [comitetului]".
O decizie negativă din partea FDA ar avea, de asemenea, un impact probabil asupra altor studii de terapie asistată de psihedelice care sunt în curs de desfăşurare, spune cercetătorii.
„Deşi acesta este un medicament de la o singură companie şi alţii şi-au gestionat studiile clinice în mod diferit, unele dintre preocupările aduse în discuţie la reuniunea comitetului consultativ sunt susceptibile de a afecta aproape toate celelalte [studii] psihedelice - şi anume, componenta de psihoterapie şi preocupările legate de orbire", spune ei.
„Este important ca autorităţile de reglementare să obţină claritate şi consens cu privire la modul în care înţeleg şi evaluează aceste aspecte în viitor", au mai adăugat aceştia.
O respingere a terapiei asistate cu MDMA ar trimite, de asemenea, „un mesaj foarte puternic" că studiile psihedelice ar trebui să se concentreze pe efectele monoterapiei medicamentului, mai degrabă decât pe combinaţia medicament-terapie, spune King - o abordare care „dezamăgeşte milioane de oameni".
„Acest întreg episod nu face decât să întărească ideea că tot ceea ce reprezintă de fapt o schimbare de paradigmă pur şi simplu nu se potriveşte în sistemul nostru de reglementare", spune el.
În cazul în care agenţia ajunge să refuze aprobarea, van den Brink adaugă că Olanda ar putea devansa Statele Unite în a deveni prima ţară care va întreprinde o implementare controlată şi pe scară largă a terapiei asistate cu MDMA.
În timp ce Australia a recunoscut MDMA ca medicament în iulie anul trecut, programul său de acces special necesită permisiuni greoaie pe bază de pacient individual şi doar câţiva pacienţi au primit tratament.
La câteva zile după decizia comitetului FDA, un grup de experţi olandezi a emis un plan pentru un „studiu naturalist" care, dacă va fi aprobat, va oferi terapie asistată cu MDMA la 400-500 de persoane cu PTSD în următorii cinci ani.
După cum spune van den Brink, „Nu ar trebui să lăsăm pacienţii cu probleme foarte grave pe cont propriu pentru că un studiu nu este perfect".
Material realizat după un articol BBC, publicat pe 20 iunie 2024.
