Rolul chirurgiei toracice în cancerul pulmonar

Rolul chirurgiei toracice în cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar este o patologie frecventă în România, cu o incidenţă de 12,3% din totalul cazurilor oncologice nou depistate conform estimărilor pentru anul 2020, al doilea cel mai frecvent tip de cancer după cel colorectal.

În cele mai multe cazuri, cancerul pulmonar evoluează silenţios până în stadiile avansate. Poate fi însă depistat în stadii incipiente, fie incidental, în cadrul unor investigaţii efectuate pentru alte indicaţii, fie atunci când afectează arborele traheobronşic. În aceste de cazuri, simptomatologia este dominată de tuse persistentă, care poate varia de la tuse iritativă până la tuse productivă cu expectoraţii purulente sau chiar cu striuri sanguinolente.

Ca orice patologie oncologică, tumorile maligne bronhopulmonare determină o afectare sistemică şi din acest motiv tratamentul trebuie individualizat şi personalizat în funcţie de starea pacientului, extensia bolii şi tipul histologic tumoral.

Tumorile pulmonare primare

În funcţie de originea tumorii pulmonare, deosebim între tumori pulmonare primare, formate la nivelul plămânului, şi tumori cu determinări pulmonare secundare (metastaze).

Tumorile pulmonare primare sunt împărţite în trei categorii: cancer pulmonar în stadiu incipient (sau rezecabil), boală local avansată şi boală metastatică.

Din punct de vedere histopatologic, patologia oncologică bronhopulmonară primară se împarte în două mari categorii: cancere cu celule mici (SCLC) – 15% din totalul cancerelor pulmonare, respectiv cancere cu celule non-mici (NSCLC) – 80–85% din formele de cancer pulmonar.

Stabilirea indicaţiei operatorii

Pentru fiecare patologie oncologică pulmonară, tratamentul este diferit şi implică o abordare integrată multidisciplinară în cadrul comisiei oncologice. Intervenţiile chirurgicale au viză curativă în cazuri selecţionate de cancere bronhopulmonare fără celule mici.

Tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar se concentrează pe diagnosticul precis şi pe stadializare, precum şi pe tratamentul chirurgical cu viză curativă. În timp ce cancerul pulmonar cu celule mici este rareori tratat prin intervenţie chirurgicală, pacienţii în stadiu incipient cu cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC) au indicaţie de intervenţie chirurgicală în scop curativ.

De asemenea, în funcţie de localizarea şi dimensiunile tumorii, precum şi de invazia structurilor învecinate, intervenţiile chirurgicale se pot efectua clasic, deschis (toracotomie), sau minim invaziv (toracoscopic).

Rezecţia chirurgicală rămâne principalul tratament pentru toţi pacienţii cu NSCLC (cancer cu celule non-mici) în stadiile I şi II, adică atunci când boala nu este foarte avansată, nu există afectare mediastinală sau invazie loco-regională.

Evaluarea preoperatorie include o apreciere atentă a rezecabilităţii, a rezervei cardiopulmonare şi a riscului perioperator. Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie (CT) şi tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sunt extrem de utile în planificarea preoperatorie pentru o intervenţie chirurgicală cu scop curativ în cazul pacienţilor ce suferă de cancer pulmonar fără celule mici în stadiu incipient.

Pacienţilor care suferă de cancer pulmonar rezecabil li stabileşte indicaţia de lobectomie cu rezecţia ganglionilor limfatici mediastinali în urma evaluărilor preoperatorii. Această procedură poate fi efectuată prin toracotomie sau printr-o abordare asistată video pentru a minimiza inciziile, pentru reducerea riscului de infecţii şi pentru scăderea duratei de spitalizare.

Lobectomia şi pneumonectomia

În general, în cazul tumorilor pulmonare rezecabile, abordarea chirurgicală de elecţie este lobectomia. Acest tip de intervenţie chirurgicală prezervă funcţia pulmonară, rezecţia implicând doar un lob pulmonar.

Tumorile hilare pulmonare şi alte tumori proximale pot necesita o intervenţie chirurgicală mai extinsă, inclusiv o pneumonectomie, adică rezecţia întregului plămân, intervenţie care implică o mortalitate operatorie semnificativă şi morbiditate pe termen lung.

Alte tipuri de intervenţii chirurgicale pentru rezecţia tumorilor pulmonare primare includ:

  • Rezecţia pulmonară atipică - rezecţia nodulilor mici, cu diametrul mai mic de 1 cm, situaţi periferic, şi rezecţia parenchimului pulmonar adiacent;
  • Segmentectomia – rezecţia unui segment al unui lob pulmonar.

Tipul intervenţiei chirurgicale depinde de localizarea tumorii, extensia bolii şi capacităţile biologice ale pacienţilor. Pentru pacienţii cu vârste înaintate sau comorbidităţi importante asociate, sunt recomandate rezecţiile pulmonare limitate.

Din păcate, majoritatea pacienţilor cu cancer pulmonar fără celule mici sunt diagnosticaţi tardiv, când boala deja a avansat, depăşind indicaţia de intervenţie chirurgicală. În astfel de cazuri, pacienţii sunt trataţi printr-o abordare multimodală.

Chirurgia toracică asistată video

Chirurgia video-asistată (VATS) este o tehnică minim invazivă prin care se vizualizează cavitatea toracică cu ajutorul video-toracoscopului. Tehnica implică incizii mici la nivelul toracelui, prin care se introduc instrumente chirurgicale adaptate. Astfel de intervenţii se realizează în cazurile chirurgicale complexe, atât cu scop diagnostic, cât şi curativ (rezecţii pulmonare, lobectomii etc.).

Având în vedere că patologia pulmonară necesită investigaţii delicate pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, au fost dezvoltate tehnici minim invazive precum toracoscopia şi mediastinoscopia.

Cu ajutorul mediastinoscopiei, se explorează minim invaziv mediastinul (spaţiul toracic extrapleural, unde se regăsesc cordul, aorta, venele cave, vasele pulmonare, traheea, esofagul, nervi, ganglioni limfatici etc.). Mediastinoscopul este un tub flexibil dotat cu cameră video şi sursă de lumină, care se introduce printr-o incizie fină deasupra claviculei, în scopul stabilirii diagnosticului de certitudine prin biopsiere.

Chirurgia asistată laser pentru metastazele pulmonare

Chirurgia metastazelor pulmonare se poate realiza pe cale clasică, cu ajutorul toracoscopiei, video-asistat, sau cu ajutorul laserului.

Chirurgia toracică asistată laser utilizează o rază de lumină amplificată prin emisia stimulată a radiaţiei pentru exciza leziunilor pulmonare numeroase, fără pierdere majoră de parenchim pulmonar. Avantajul acestei tehnici este că nu distruge termic ţesuturile din jur şi poate fi manipulată foarte uşor în jurul unei formaţiuni tumorale, cu prezervarea parenchimului adiacent.

Cu ajutorul fasciculului laser, se pot realiza şi rezecţii fine în jurul arterelor şi bronşiilor, în cazul unor metastaze situate în apropierea hilului pulmonar.

Chirurgie toracică la Spitalul Clinic SANADOR

Departamentul de Chirurgie Toracică din Spitalul Clinic SANADOR oferă pacienţilor acces la tehnologii moderne pentru diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor traheo-bronho-pulmonare, dar şi ale peretelui toracic şi ale organelor mediastinale.

Spitalul Clinic SANADOR este dotat cu un sistem de laser chirurgical modern, dedicat ţesutului pulmonar, folosit în special în tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare. Sistemul laser ERASER Nd:YAG (120 W) este standardul de aur în chirurgia metastazelor pulmonare, capabil să îndepărteze un număr mare de metastaze din plămâni, cu prezervarea parenchimului pulmonar.

Echipa de chirurgie toracică din Spitalul Clinic SANADOR colaborează cu medici din alte specialităţi chirurgicale şi nechirurgicale în vederea abordării terapeutice adecvate, pentru fiecare caz individual în parte, oferind tratament chirurgical avansat chiar şi în cele mai complexe cazuri.

viewscnt