România are un protocol de tratament pentru Covid-19 încă din martie 2020, când pandemia a ajuns în ţara noastră. Modificat în mai multe rânduri, pe măsură ce medicii căpătau mai multă experienţă în combaterea infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, protocolul urmează să aibă o nouă variantă în curând, la propunerea Comisiei de boli infecţioase a Ministerului Sănătăţii.
Noul protocol de tratament este cuprins într-un proiect de ordin elaborat de Ministerul Sănătăţii, care înlocuieşte anexa la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 487/2020 (pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2).
Noul protocol a fost realizat ţinând cont de rezultatele ultimelor studii medicale şi de necesitatea ca asistenţa medicală a pacienţilor infectaţi cu cSARS-CoV-2 să se realizeze la nivelul unităţilor sanitare.
Pentru realizarea documentului au fost analizate recomandările emise de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Centrului European de Prevenire şi Control al Bolilor (ECDC), precum şi prevederile unor ghiduri terapeutice şi alte materiale publicate de la realizarea versiunii anterioare.
Acest protocol de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 abordează cazul general al pacienţilor cu Covid-19, fără a detalia situaţii particulare.
PRINCIPALELE RECOMANDĂRI
Protocolul are 19 recomandări principale:
- Persoana cu infecţie asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
- Îngrijirea pacienţilor cu forme uşoare de boală, în cazul pacienţilor fără factori de risc pentru evoluţie severă, recurge la medicaţie simptomatică; simptomaticele pot fi utile şi pentru pacienţi cu forme mai severe de boală.
- Antiviralele au o eficienţă cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluţie; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluţie severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienţilor cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluţia severă.
- Dintre antivirale, remdesivir se recomandă în formele medii de boală la pacienţi cu factori de risc pentru evoluţie severă şi în formele severe, pe criterii de disponibilitate, eficienţă şi riscuri. Antiviralele cu administrare orală (molnupiravir, paxlovid) pot fi folosite în formele uşoare şi medii de boală, la pacienţii evaluaţi clinic, imagistic şi biologic, atât la pacienţii spitalizaţi cât şi la cei trataţi în ambulator. Anticorpii monoclonali neutralizanţi sunt recomandaţi în formele uşoare şi medii de boală, cât mai repede după debutul bolii; efectul benefic este mai ridicat în cazul administrării la pacienţii cu factori de risc pentru evoluţia severă a Covid-19. Administrarea lor se va face în funcţie de variantele virale majoritar circulante, odată cu actualizarea datelor ştiinţifice disponibile.
- Monitorizarea pacientului este extrem de importantă pentru a surprinde o evoluţie a bolii din faza iniţială, de multiplicare virală, către faza inflamatorie, ceea ce impune modificarea atitudinii terapeutice.
- Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienţii cu inflamaţie sistemică, care necesită administrare de oxigen.
- Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamaţie excesivă şi deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficienţă, de efectele adverse posibile şi de disponibilitatea lor la un moment dat.
- Plasma de convalescent cu concentraţii mari de anticorpi specifici este înlocuită în indicaţiile sale de anticorpii monoclonali neutralizanţi, având acelaşi mecanism de acţiune, o eficienţă greu predictibilă şi un risc mai ridicat de reacţii adverse - accidentele posttransfuzionale.
- Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienţilor spitalizaţi, cu excepţia celor care primesc deja un tratament anticoagulant şi care vor continua să primească doze terapeutice.
- Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecţiuni la care se adaugă şi factori de risc specifici legaţi de Covid-19.
- Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicaţiile standard, dar şi pentru pacienţi cu Covid-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinţei respiratorii şi/sau sindrom inflamator marcat) şi risc hemoragic mic.
- Antibioticele nu se utilizează în tratamentul Covid-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecţiile bacteriene simultane infecţiei cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecţie bacteriană concomitentă.
- Iniţierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu Covid-19 se face dacă s-a produs o suprainfecţie bacteriană.
- Alegerea antibioticelor pentru situaţiile rare de infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să ţină cont de eficienţă, dar şi de riscurile de dismicrobisme: infecţii cu C. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
- Pentru infecţii asociate asistenţei medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienţilor cu Covid-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulaţia bacteriană în respectivul spital.
- Principalul suport pentru pacienţii cu forme severe şi critice de Covid-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienţii cu forme severe/critice.
- Pentru pacienţii monitorizaţi la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectaţii asimptomatici nu primesc tratament, pacienţii cu forme uşoare de boală primesc simptomatice şi medicaţie cu efect antiviral, mai ales dacă au factori de risc pentru evoluţie severă, pacienţii cu forme medii şi severe care rămân la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor dacă au şi alţi factori de risc (în primul rând imobilizarea la pat).
- Colaborarea dintre medici din diverse specialităţi medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale Covid-19.
- Utilizarea de azitromicină (şi alte antibiotice) şi de corticoizi la domiciliu în Covid-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz, cu consecinţe nedorite asupra evoluţiei pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice şi poate avea o evoluţie prelungită a bolii.
În cadrul protocolului sunt incluse şi câteva recomandări particulare legate de cazurile pediatrice, în funcţie de gravitatea infecţiei.
• forma uşoară: simptome generale şi/sau de tract respirator superior, fără manifestări evocatorii de pneumonie, fără afectare pulmonară;
• forma medie: pacienţi cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare respiratorie anterioară bolii actuale);
• forma severă: detresă respiratorie cu SaO2 sub 94% în aerul atmosferic şi anomalii imagistice de afectare pulmonară;
• forma critică: pacienţi care prezintă insuficienţă respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, şoc septic şi/sau disfuncţie multiplă de organe
Infecţia cu SARS-CoV-2 este, în general, mai uşoară la copii decât la adulţi şi o proporţie substanţială a copiilor prezintă infecţie asimptomatică, potrivit protocolului.
Conform datelor actuale din literatura de specialitate, copiii care prezintă în antecedente afecţiuni cronice (patologie neurologică, sindroame genetice - inclusiv trisomia 21, obezitate, boli cardiopulmonare cronice), imunocompromişi, precum şi adolescenţii mai mari (vârsta peste 16 ani) pot fi consideraţi cu risc crescut de boală severă.
