Fibromul uterin subseros sau intramural cu dezvoltare anterioară poate să determine compresiune vezicală cu manifestările caracteristice asociate: creşterea frecvenţei micţiunilor, imposibilitatea de a goli în totalitate vezica cu reziduu vezical şi creşterea frecvenţei infecţiilor urinare.
Cel subseroase sau intramural cu dezvoltare în posterior poate determina tulburări de tranzit intestinal, mai frecvent constipaţie şi dificultăţi în defecaţie.
Articol realizat prin participarea Dr Lucia Luchian, Medic specialist obstetrică-ginecologie, cu competenţă în reproducere umană asistată, doctor în medicină, Columna Medical Center:
1. Ce este fibromul uterin?
Este cea mai frecventă tumora benignă a uterului, reprezentând totodată şi cea mai frecventă patologie ginecologică. De obicei este o tumoră bine delimitată, care prezintă la exterior o capsulă.
Poate să fie unic sau multiplu, cu diferite localizări şi dimensiuni. Este uşor de diagnosticat prin ecografie transvaginală.
2. De câte tipuri este fibromul uterin?
În funcţie de localizarea la nivelul uterului, acesta este de 3 tipuri.
- Fibrom subseros, când acesta este dezvoltat către suprafaţa externă a uterului;
- Fibrom intramural, când este dezvoltat în muşchiul uterin;
- Fibrom intracavitar sau submucos, când dezvoltarea interesează cavitatea uterină.
La rândul lor, fibroamele submucoase sunt de mai multe grade în funcţie de dezvoltarea lor în interiorul cavităţii uterine, astfel:
- Grad 1 – fibromul cu dezvoltare totală în cavitatea uterină;
- Grad 2 – mai mult de 50% din volumul fibromului se regăseşte în cavitatea uterină;
- Grad 3 – când mai mult de 50% din volumul fibromului se găseşte în muşchiul uterin şi restul pătrunde în cavitatea uterină.
O categorie aparte o reprezintă nodulul fibromatos cervical, cu dezvoltare în interiorul colului uterin, şi care se poate exterioriza prin orificiul cervical extern, reprezentând fibromul acusat prin col.
3. Care sunt simptomele fibromului uterin?
Fibromul uterin poate să fie asimptomatic dacă este de dimensiuni mici, sau chiar asimptomatic dacă este de dimensiuni mai mari dar cu localizare subseroasă sau intramurală. Se consideră că 40 - 50% dintre fibroamele uterine sunt asimptomatice.
Fibromul subseros sau intramural cu dezvoltare anterioară poate să determine compresiune vezicală cu manifestările caracteristice asociate: creşterea frecvenţei micţiunilor, imposibilitatea de a goli în totalitate vezica cu reziduu vezical şi creşterea frecvenţei infecţiilor urinare.
Cele subseroase sau intramurale cu dezvoltare în posterior pot determina tulburări de tranzit intestinal, mai frecvent constipaţie şi dificultăţi în defecaţie.
Cel mai frecvent simptom întâlnit este sângerarea uterină anormală, fie asociată cu menstruaţia (menoragie), fie nu (metroragie).
De regulă, fibroamele asociate cu sângerari anormale sunt cele cu dezvoltare intracavitară; cu cât ele proemină mai mult în cavitatea uterină, cu atât sângerările sunt mai importante. Dimensiunea acestor fibroame nu este importantă, se pare că sângerarea apare datorită unor alterări la nivel vascular şi la nivelul hemostazei endometriale.
Alt simptom care poate să apară este durerea pelvină, apare mai ales în cazul fibroamelor voluminoase sau multiple, prin compresiunile pe care le produc pe organele vecine.
Durerea pelvină din timpului actului sexual (dispareunia) poate să apară mai ales la fibroamele cu dezvoltare posterioară.
Dezvoltarea lor către lateral, către ligamente poate determina compresie la nivelul uretelui cu apariţia hidronefrozei secundare şi dureri în loja renală.
De asemenea, durerea pelvină poate să apară când fibroamele se complică prin torsiune, urmată de necroza şi degenerescenţa acestuia. Se pot torsiona doar fibroamele subseroase cu pedicul. În astfel de situaţii diagnosticul trebuie pus rapid şi intervenit chirurgical.
4. Care sunt cauzele şi factorii de risc ai fibromului?
Fibroamele uterine apar în contextul neuro-hormonal din timpul vieţii reproductive feminine, steroizii gonadali determinând creşterea şi dezvoltarea lor.
Factorii de risc pentru apariţia lor sunt:
- Predispoziţia familială;
- Rasa. Rasa neagră prezintă risc de trei ori mai mare faţă de cea caucaziană.
- Istoricul fiziologic, menstruaţia şi paritatea. Se consideră că prezintă un risc mai mare de a dezvolta fibrom uterin femeile cu prima menstruaţie (menarha) precoce, sub 10 ani, şi cele care nu au sarcini, naşteri. Se consideră că una sau mai multe sarcini peste 20 săptămâni de gestaţie scad riscul apariţiei fibroamelor.
- Alimentaţia, se asociază cu un risc crescut consumul crescut de carne roşie, în timp ce consumul de vegetale scade riscul de apariţie.
Se consideră că folosirea contraceptivelor orale combinate nu influenţează creşterea fibroamelor existente şi nici nu determină apariţia lor.
5. În ce fel afectează fibromul uterin fertilitatea? Care sunt riscurile în sarcină?
Fertilitatea poate fi afectată în mai multe moduri. Durerea din timpul actului sexual poate fi prima formă de afectare. Ulterior, nodulii prin poziţia lor pot să afecteze ostiile tubare producând astfel obstrucţii tubare şi imposibilitatea procreării pe cale naturală.
De asemenea, fibroamele pot afecta şi obţinerea sarcinii prin proceduri de reproducere umană asistată. Prezenţa nodulilor fibromatoşi intracavitari împiedică implantarea embrionilor chiar dacă se apelează la fertilizare in vitro. Nodulii intramurali care nu depăşesc 5 cm se pare că nu afectează fertilitatea.
Pe parcursul sarcinii sub stimulul hormonal fibroamele uterine cresc în dimensiuni şi pot determina compresii pe vezica urinară şi rect, pe ligamente, contracţii uterine.
În primul trimestru pot determina avortul spontan, ulterior în trimestrul II-III pot determina anomalii de inserţie placentară, prezentaţii distocice ale fătului, restricţie de creştere intrauterină. Şi fibroamele subseroase se pot complica cu torsiune şi necroză şi dureri abdominale şi pelvine semnificative.
Există riscul de naştere prematură cu complicaţiile acesteia şi de imposibilitate de naştere naturală dacă fibromul este situat în segmentul inferior (fibrom praevia) sau dacă fătul are o prezentaţie distocică.
6. Cum se tratează fibromul uterin?
Tratamentul poate să fie atât medicamentos cât şi chirurgical. În alegerea tratamentului trebuie ţinut cont de vârsta pacientei, localizarea fibromului, dacă este unic sau este polifibromatoză uterină, dacă este simptomatic, dacă pacienta are sau nu sarcini/ naşteri.
Tratamentul medicamentos practic nu este un tratament radical, ci el este un tratament fie pentru a nu mai permite creşterea în dimensiuni, fie pentru a scădea dimensiunile în vederea unei intervenţii chirurgicale, fie în vederea opririi sângerărilor uterine anormale.
Sunt mai multe clase de medicamente care permit acest lucru:
- Contraceptivele combinate estro-progestative, care pot să amelioreze sângerările menstruale cantitative;
- Agonişti de GnRH (gonadotropin releasing hormone), după perioada iniţială de flare up în care fibroamele pot creşte în dimensiuni datorită creşterii nivelurilor hormonale, în faza a doua este perioada de down regularizare în care este indus un status de hipogonadism hipogonadotrop, sau o stare asemănătoare cu cea de menopauză. Se administrează pe o perioadă de 3-6 luni (ulterior, reacţiile adverse pot fi importante- legate mai ales de densitatea osoasă). În perioada de tratament s-a constatat o scădere în dimensiuni cu circa 35-60% din volum. Tratamentul se instituie de obicei preoperator pentru scaderea în volum a mioamelor, pentru oprirea sângerărilor anormale.
- Antagonişti de GnRH - avantaj că nu prezintă perioada de flare up, însă un dezavantaj major îl reprezintă tratamentul injectabil zilnic, de lungă durată - nu se recomandă de obicei.
- Modulatori selectivi ai receptorilor pentru estrogeni, folosiţi la pacientele în postmenopauză- cu recomandări limitate.
- Dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel - foarte util şi bine tolerat de către paciente; nu se recomandă pentru fibroamele intracavitare.
- Progestativele, pot să determine ameliorarea sângerărilor menstruale.
- Mifepristona, are efect antiprogesteronic, poate determina scăderea în dimensiuni a fibroamelor până la 70%. Reacţiile adverse pot fi importante cu creşterea tranzitorie a transaminazelor hepatice şi hiperplazie de endometru.
- Ulipristat acetatul, se poate administra 3 luni preoperator, determinând de asemenea scăderea în dimensiuni a fibroamelor şi ameliorarea sângerărilor uterine.
Tratamentul chirurgical poate fi conservator sau radical, la fel trebuie recomandat în funcţie de factorii menţionaţi mai sus.
Miomectomia uterină reprezintă excizia nodulilor fibromatoşi cu conservarea uterului. Aceasta poate fi simplă sau multiplă în funcţie de numărul fibroamelor. Se poate efectua clasic sau pe cale laparoscopică.
Dacă pacienta doreşte sarcina de regulă se recomandă miomectomie laparoscopica pentru fibroamele subseroase şi intervenţie clasică pentru fibroamele voluminoase intramurale pentru o sutură mai bună a uterului.
Dacă fibromul este intracavitar miomectomia se poate efectua tot prin abord minim-invaziv şi anume prin histeroscopie. În funcţie de dimensiunea nodulului şi a gradului este adevărat că excizia în totalitate poate necesita mai multe intervenţii. Dezavantajul miomectomiilor este acela că fibroamele pot să apară de novo.
Tratamentul radical este reprezentat de histerectomie. Aceasta se poate efectua clasic sau laparoscopic şi se recomandă de regulă persoanelor care şi-au împlinit perioada reproductivă.
O altă variantă de tratament este reprezentată de embolizarea arterelor uterine. Această intervenţie este menită să întrerupă circulaţia către nodulii fibromatoşi astfel încât prin lipsa vascularizaţiei aceştia să scadă în dimensiuni. Nu se recomandă pentru nodulii intracavitari.
Ce trebuie menţionat este că nu întotdeauna embolizarea se poate face selectiv pe vasele adiacente fibromului, iar o embolizare neselectivă pe arterele uterine poate afecta în totalitate vascularizaţia uterului.
Lucrul acesta trebuie ştiut dacă pacienta doreşte sarcina, deoarece poate fi afectat endometrul. Atrofia endometrului atrage după sine lipsa posibilităţii de implantare a embrionilor.
7. Fibromul uterin afectează în vreun fel viaţa socială, psihică sau sexuală a femeii?
Cu siguranţă fibromatoza uterină afectează viaţa femeilor. În primul rând, poate fi afectată starea fizică, de sănătate. Sângerările anormale uterine determină anemie secundară cu stare de oboseală, care determină lipsa chefului de viaţă şi imposibilitatea concentrării la locul de muncî.
Dispareunia determină lipsa sau dificultatea vieţii sexuale, urmată de afectare psihică şi lipsa procreării. De asemenea, viaţa socială este afectată şi prin prezenţa infertilităţii secundare.
8. Ce sfaturi aveţi?
Sfătuiesc femeile ca după începerea vieţii sexuale să meargă la control ginecologic periodic pentru efectuarea ecografiei transvaginale, cu scopul de a depista din timp prezenţa nodulilor fibromatoşi, deoarece în funcţie de vârsta sau dorinţa de a procea le putem oferi tratamente diferite.
Pentru femeile care se cunosc cu fibrom uterin şi care îşi doresc o sarcină, le sfătuiesc să ceară şi părerea unui medic specialist în infertilitate pentru a stabili care este tratamentul cel mai indicat în vederea obţinerii acesteia.
