Dr. Iustina Stan, medic primar pediatru, a declarat într-un interviu acordat 360medical.ro că fibroza chistică, o boală mult mai complexă decât s-a crezut până acum, este depistată în România la o vârstă medie de circa 5 ani, faţă de cel mult 2 ani în restul Europei.
Afecţiunea are o incidenţă de 1 la 2.000-2.500 de naşteri în Europa, fiind considerată o boală rară. Pentru depistarea sa există un program de screening neonatal de la naştere, în câteva state dezvoltate fiind implementat şi screening-ul genetic de la naştere.
Medicul completează cu informaţii privitoare la testarea standard, denumită testul sudorii, care se practică în ţară Bucureşti în Budimex, Grigore Alexandrescu şi INSMC, iar în ţară în Iaşi, la Timişoara, la Cluj, la Craiova, la Constanţa.
După testul sudorii urmează cel genetic, în care se demonstrează prezenţa mutaţiilor, existând posibilitatea de a face test diagnostic genetic doar în anumite centre, Iaşi, INSMC din Bucureşti şi Timişoara şi Cluj, prin care se pot depista între 32 şi 54 de mutaţii din cele 1980 cunoscute ca fiind patogene.
Interviul complet cu Dr. Iustina Stan, medic primar pediatru, specialist pneumologie pediatrică Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului "Alessandrescu-Rusescu" Bucureşti:
Fibroza chistică este cea mai frecventă boală genetică monogenică cu transmitere autozomal recesivă la rasa caucaziană. Incidenţa este de 1 la 2.000-2.500 de naşteri în Europa. Încă mai este considerată o boală rară.
În Europa, una din 25 de persoane este purtător al unei mutaţii patogene. Aşa că posibilitatea ca doi părinţi să aibă un copil afectat este foarte mare.
Din acest motiv, în marea majoritate din ţările din Europa există un program de screening activ neonatal în care copiii sunt diagnosticaţi de la naştere. În plus, în unele ţări - în Statele Unite şi în 2 ţări din Europa - se face screening-ul genetic de la naştere.
Fibroza chistică este o boală cu manifestări polimorfice, cu afectare multisistemică. Defectul genetic este situat pe cromozomul 7, o mutaţie a genei CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) afectând transportul canalelor de Na şi Cl.
Ca urmare, toate secreţiile din organism sunt mult mai vâscoase. Sunt în general afectaţi plămânii, pancreasul, tubul digestiv (cel mai important ficatul), organele reproductive.
Mai nou, s-a demonstrat că nu numai activitatea acestor organe este perturbată, ci a multor sisteme, inclusiv a celui imunitar este perturbat prin deficitul de funcţionare normală a acestei proteine. Este o boală mult mai complexă decât s-a crezut şi s-a ştiut până acum.
Din punctul de vedere al manifestărilor, există forme tipice şi atipice. În forma tipică de boală există triada - steatoree (scaune grăsoase, mari, voluminoase, cu multe grăsimi care lucesc, se lipesc de scutec sau de oliţă) cu malabsorbţie de grăsimi, stagnare ponderală sau malnutriţie severă şi manifestări respiratorii recurente. Aceasta este triada clasică.
Există formele aşa-zise tipice care au această afectare multiorganică şi forme atipice ( doar cu manifestări respiratorii, doar cu manifestări digestive sau cu manifestări predominant digestive/predominant respiratorii).
Din păcate, în România vârsta medie la care este depistată după raportările la Societatea Europeană este în jur de 5 ani. În toată Europa vârsta la care se diagnostichează aceste cazuri este între 0 şi 2 ani maxim. Oarecum la noi diagnosticul se pune mai târziu decât ar trebui. Probleme mari sunt la formele atipice.
Dacă există la diagnostic o formă atipică nu înseamnă că în evoluţie nu va avea manifestări şi în afectarea celorlalte organe.
Diagnosticul potrivit este prin amniocenteză, biopsia de vilozităţi coriale, modificări de tip intestin hiperecogen (la ecografia fetală), mama dacă este purtătoare, sarcini pierdute, alţi copii afectaţi.
După care există screeningul neonatal prin determinarea tripsinogenului imunoreactiv, este o testare care se face pe o picătură de sânge, exact în momentul în care se face testare pentru hipotiroidism şi fenilcetonurie.
Există un algoritm de urmărire, se practică această metodă în România doar în maternităţile private, să sperăm că vom putea introduce screeningul neonatal pentru că este foarte important să diagnostichezi precoce ca să intervii terapeutic.
Şi există diagnosticul dincolo de vârsta de nou-născut când ai simptomatologie sugestivă respiratorie sau digestivă prin efectuarea testului sudorii. Este metoda standard şi care se practică în anumite centre din ţară.
Sunt în general centrele regionale de fibroză chistică, există o reţea întreaga de centre. La nivel de Bucureşti se poate efectua la Budimex, Grigore Alexandrescu şi INSMC.
La nivel de ţară se poate efectua în Iaşi, la Timişoara, la Cluj, la Craiova, la Constanţa (în centrele mari). După testul sudorii urmează cel genetic în care se demonstrează prezenţa mutaţiilor. Există posibilitatea de a face test diagnostic genetic doar în anumite centre, Iaşi, INSMC din Bucureşti şi Timişoara şi Cluj, dar din păcate se pot testa între 32 şi 54 de mutaţii.
În această boală sunt implicate 1.980 de mutaţii (în mod normal, la toţi pacienţii la care prin determinarea comercială cu cele maxim 54 de mutaţii nu s-a pus în evidenţă a doua mutaţie sau niciuna, ar trebui făcută secvenţierea care este destul de scumpă şi nu se face în sistemul de stat).
Secvenţierea este obligatorie în anumite condiţii: testul sudorii pozitiv, dar nu ai simptomatologie sau ai simptomatologie, dar testul este negativ.
Testul sudorii se face prin metoda iontoforezei cu pilocarpină, nu se înţeapă copilul, se pune o rondea cu clorură de sodiu, cu ser fiziologic şi o altă rondea cu pilocarpină în care 5 minute se face stimularea printr-un curent electric de mic amperaj pentru a stimula secreţia glandelor sudoripare. Ulterior se colectează sudoarea de la acest nivel.
Timp de jumătate de oră sau 15 minute la aparatele prin conductivitate şi se calculează cantitatea de sodiu sau de clor care îţi precizează diagnosticul. Ulterior se efectuează şi testul genetic.
Pe lângă diagnosticul de boală întotdeauna aceşti copii trebuie evaluaţi din punctul de vedere al răsunetului bolii asupra celorlalte organe. Simptomele specifice sunt triada clasică, tuse cronică, steatoree şi hipotrofie staturo-ponderală (malnutriţie, nu creşte cum trebuie), dar există simptome pe grupa de vârstă.
De exemplu, la nou-născut, ileus meconial, lob superior, atelectazii, manifestări respiratorii de tipul wheezing la naştere, anemii hemolitice, icterul colestatic, edeme hipoproteice masive fără o altă explicaţie pentru un nou-născut sau sugar mic.
După care, la vârsta mai mare, de adolescent sau adult există acea simptomatologie de astma-like. Mulţi dintre copiii care sunt diagnosticaţi tardiv, la 9-10-11 ani sunt interpretaţi până la acea vârstă ca astm, dar orice astm care nu răspunde corect la tratament în 2 luni trebuie căutat de altceva, în primul rând fibroza chistică.
Apoi, există manifestări de tip digestiv în care sunt copiii diagnosticaţi de la hepatopatie, afectare hepatică, inclusiv ciroză, alţii sunt deja diagnosticaţi cu diabet zaharat, boală celiacă, deci au manifestări respiratorii şi digestive care împrumută de la alte boli.
Sau tuşesc şi sunt diagnosticaţi cu bronşiectazii şi ulterior cu fibroză, ceea ce n-ar trebui să se întâmple dacă am avea screening-ul, ar fi diagnosticaţi la vârstă cât mai mică, nu când apar deja complicaţii.
Complicaţiile cele mai frecvente asociate sunt în general complicaţiile respiratorii. Gradul de afectare pulmonară îmi va indica perioada medie de supravieţuire.
Pericolul pentru plămân (datorită mucusului vâscos) este pe de o parte infecţia cu germeni de tipul stafilococul, stafilococul rezistent şi cel mai mai periculos Pseudomonas. Pe de altă parte inflamaţia care infecţia duce la inflamaţie la căile aeriene care se vor obstrua. La un moment dat dacă nu este stăpânit procesul apar bronşiectaziile care distrug de tot plămânul, ajungând la aşa-numita lung end stage disease, pentru care ai nevoie de transplant pulmonar, care nu se efectuează în România.
Din acest motiv, ca tratament avem nevoie de tratament agresiv, de lungă durată pentru orice infecţie respiratorie, de tehnici de clearance muco-ciliar (prin administrarea unor substanţe specifice de nebulizare să facem mucusul mai puţin aderent şi să îl scoatem mai repede, să nu stagneze, să nu favorizeze infecţia). Din punct de vedere digestiv, aceşti copii au insuficienţă pancreatică, prima dată exocrină (pancreasul nu poate secreta câtă amilază trebuie şi atunci tot ce înseamnă lipide nu se absorb), apoi în timp apare cea endocrină.
Pentru a putea fi echilibraţi din punct de vedere nutriţional şi trebuie să înlocuim în permanenţă enzimele pe care pancreasul nu le produce cu ceva din exterior. Singurul aprobat este kreon, se aduce amilaza prin medicaţie pentru a putea digera tot ce primeşte de mâncare.
În plus, au deficit de vitamine liposolubile, A,D,E şi K, cu efecte legate de absenţa acestor vitamine, de la rahitism la sindroame hemoragipare prin deficit de vitamina D, edem cerebral, tulburări de vedere, prin lipsă de vitamina A şi anemie hemolitică prin lipsa de vitamina E. Deci acestea trebuie suplimentate la toţi pacienţii.
De asemenea, ei au nevoie de un aport caloric între 150-200% faţă de doza zilnică recomandată pentru că au consumuri foarte mari din cauza afectării respiratorii şi digestive.
Din punctul de vedere al tubului digestiv, cea mai de temut complicaţie este afectarea hepatică care poate fi până la ciroză decompensată parenchimatos şi vascular cu necesar de transplant hepatic. În afară de aceasta, mai pot prezenta datorită mucusului vâscos care se lipeşte, materiile fecale devin foarte vâscoase şi se lipsesc de pereţii intestinului sindroame de obstrucţie intestinală.
Uneori se ajunge până la intervenţii chirurgical (sindrom de obstrucţie intestinală distală). Aceşti copii nu trebuie să fie niciodată constipaţi.
După care, din punct de vedere al pancreasului, în timp, în evoluţie apare şi insuficienţa pancreatică endocrină prin distrucţia celulelor pancreatice, adică asociază diabetul zaharat, care este insulino-dependent. Pe lângă aceasta, mai există afectarea pubertară, cu creştere pubertară întârziată.
Din punctul de vedere al scheletului există dezvoltarea de osteopatie hipertrofică, cu degetele hipocratice, dureri articulare, dureri osoase, demineralizări, exact ca un rahitism. Uneori în formele severe pot fi prezent chiar în moemtnul diagnosticului, în timp apar mai devreme sau mai târziu.
Din punctul de vedere al tratamentului, pe lângă cel de substituţie enzimatică, vitamine, avem tratamentul infecţiilor pulmonare, tratamentului oarecum specific există în sensul în care s-au dezvoltat anumite medicamente obţinute prin inginerie genetică cum este alfa dornaza sau Pulmozyme.
Acesta se administrează inhalator şi face ca mucusul să fie mai lichid şi mai uşor de eliminat. Acesta există şi în România şi este gratuit prin programul naţional pentru că este foarte scump.
De asemenea, primesc terapia cu antibiotice inhalatorii – la cei cu infecţie cu Pseudomonas cronic trebuie să îl ia toată viaţa, colimicină şi tobramicină, speciale pentru copii, unele (forma de pulbere) nu există încă în ţară.
Mai există şi tratamentul specific, aşa-numiţii corectori care corectează activitatea proteinei defecte. Sunt cele mai noi, fiind medicaţie personalizată, adică în funcţie de mutaţia pacientului. Primul apărut este Kalideko pentru mutaţia G551.
În urmă cu 3 săptămâni în SUA s-a scos un medicament cu administrare orală care se pare că este eficient în 80% din cazurile de fibroză. În curând sperăm că fibroza chistică nu va mai fi o boală din care se moare oricum, ci că putem face ceva.
Tratamentul curativ este un vis încă, pentru că fiind boală genetică este necesară terapie genică. Încă nicio boală genetică nu are acest tratament. Dar este un pas uriaş înainte.
Durata medie de viaţă depinde de la ţară la ţară şi de calitatea serviciilor medicale şi de îngrijirea acestor copii. Dacă în Europa durata medie de viaţă este 42-45 de ani. În România nu s-a făcut o statistică, aşa că nu pot să spun exact, dar este mult mai scăzută.
Despre prevalenţa fibrozei chistice la nivel naţional nu avem nişte studii noi, dar toate publicaţiile consideră că suntem egali cu restul ţărilor europene, fiind în aceeaşi zona de 1 la 200-2500 de naşteri, deci mai este considerată încă o boală rară.
Cu toate eforturile făcute, pentru că există programele naţionale, peste tot în lume este o boală care are costuri de îngrijire foarte mari, indiferent de SUA sau Anglia, Franţa, România.
În cele mai multe state există şi programe naţionale sau fonduri separate. Unele sunt în cadrul sistemului de asigurări sau finanţare separată, fiind foarte scumpe.
Situaţia comparativ cu alte state europene este foarte proastă la nivel de organizare a centrelor. Lucrurile sunt extrem de standardizate, există Standard of Care la Societatea Europeană, aceşti copii nu trebuie să intre în contact cu alţi copii bolnavi, nu au voie să fie internaţi în acelaşi salon 2 pacienţi cu fibroză, trebuie să aibă cameră separată cu baie separată, un circuit în spitale separat.
Este foarte greu să cred că în următorii ani se va realiza un centru de fibroză la standard, la fiecare spital unde există aceste centre se încearcă pe cât posibil să se apropie, de exemplu există în INSMC secţie de izolare cu boxe dedicate unde se pot izola aceşti pacienţi, şi la centrul din Timişoara au rezerve separate. În unele spitale nu se poate din păcate realiza aşa-zisa segregare a pacienţilor.
Ei nu sunt periculoşi decât pentru pacienţii cu imunodeficienţă, ci există pericolul stând cu alţi copii să facă o infecţie pulmonară.
În colectivitate sunt nişte reguli care trebuie respectate, de igienă, spălat pe mâini şi nu au voie să intre în contact cu anumite lucruri, de exemplu la grădiniţă sau la şcoală să nu fie ghivece cu flori cu pământ, locuri cu umezeală, igrasie, locuri unde se poate dezvolta Pseudomonas, fie Aspergillus care sunt periculoşi.
Dar în rest aceşti copii merg la şcoală, sunt studenţi, fac o meserie dacă ajung la vârsta de adult într-un echilibru.
