Alegerea tehnicii de conservare a fertilităţii depinde de specificul fiecărui caz. Dacă pacienta este adult şi există suficient timp pentru stimulare ovariană, oocitul sau crioprezervarea embrionară pot fi efectuate. Dacă diagnosticul implică un cancer sensibil la estrogen, precum cel al sânului şi endometrului, există protocoale care utilizează inhibitori de aromatază pentru a efectua stimularea ovariană fără creşteri suprafiziologice ale nivelului de estrogen.
Articol realizat prin participarea dr. Amelia Milulescu, medic specialist obstetrică – ginecologie, cu supraspecializare în ginecologie oncologică din cadrul Institutul Sânului:
1. Ce măsuri de prezervare a fertilităţii pot fi luate în cazul pacienţilor oncologici?
Crioprezervarea embrionară implică îngheţarea şi depozitarea embrionilor obţinuţi prin stimularea ovariană, recoltarea ovocitelor şi fertilizarea in vitro. Înainte de îngheţarea embrionului, pacienta este supusă unui ciclu de fertilizare in vitro.
Acest proces începe cu stimularea ovariană folosind hormoni care se autoinjectează zilnic de către pacientă timp de aproximativ 10 zile, urmată de o recoltare transvaginală a ovocitelor, sub anestezie. Ovocitele sunt apoi fertilizate cu spermă de la un partener sau donator. Embrionii rezultaţi sunt îngheţaţi şi depozitaţi pentru o eventuală utilizare viitoare.
Crioprezervarea ovocitelor implică îngheţarea şi depozitarea ovocitelor nefertilizate obţinute prin stimularea ovariană.
Pacienta este supusă unui ciclu similar cu fertilizarea in vitro (FIV). Procesul începe cu stimularea ovariană folosind hormoni care se autoinjectează zilnic de către pacient timp de aproximativ 10 zile. În continuare, prelevarea transvaginală sau, (în unele cazuri), trans-abdominală a ovocitelor, care se efectuează sub anestezie. Ovocitele nefertilizate sunt îngheţate şi depozitate pentru o eventuală utilizare viitoare.
Congelarea ţesuturilor ovariene este o tehnică experimentală care implică îngheţarea şi depozitarea ţesutului din cortexul ovarian. Acest ţesut conţine foliculi primordiali, fiecare conţinând un singur ou imatur. Ooforectomia totală sau parţială (eliminarea ovarului) se realizează, în general, folosind o procedură chirurgicală minim-invazivă. După îndepărtarea ţesutului ovarian acesta este îngheţat.
Transpozitia ovariană se referă la o repoziţionare chirurgicală a ovarelor în afara câmpului de tratament cu radiaţii pelvine (radioterapie) pentru a reduce expunerea ovariană. Transpoziţia ovariană se realizează în general folosind o procedură chirurgicală minim-invazivă. Clipuri metalice sunt plasate în jurul ovarelor în noile lor locaţii, pentru a ajuta radioterapeuţii să evite includerea lor în câmpurile de radiaţie.
2. Care sunt factorii de care depinde prezervarea fertilităţiii?
Alegerea tehnicii de conservare a fertilităţii depinde de specificul fiecărui caz. Dacă pacienta este adult şi există suficient timp pentru stimulare ovariană, oocitul sau crioprezervarea embrionară pot fi efectuate. Dacă diagnosticul implică un cancer sensibil la estrogen, precum cel al sânului şi endometrului, există protocoale care utilizează inhibitori de aromatază pentru a efectua stimularea ovariană fără creşteri suprafiziologice ale nivelului de estrogen.
Administrarea concomitentă de letrozol în timpul stimulării ovariene a dus la scăderea nivelului de estradiol, iar ratele de obţinere a unei sarcini sunt comparabile cu ciclurile standard de FIV. Urmărirea pe termen lung a acestor paciente nu a evidenţiat nicio creştere a ratei recurenţei cancerului, chiar şi la pacientele cu mutaţii BRCA. Când timpul este limitat din cauza bolii, se pot utiliza două abordări.
Una dintre ele este reprezentată de o stimulare ovariană foarte scurtă sau deloc şi recoltarea de ovocite imature pentru maturarea acestora in vitro, urmată de crioprezervarea de ovocite sau crioprezervare embrionară. Această procedură de maturizare in vitro (IVM) are ca rezultat un succes în mai mult de jumătate din cazuri, deşi nu este la fel de eficientă ca procesul de stimulare completă a ovarului. O altă opţiune este crioprezervarea ţesutului ovarian, deoarece aceasta nu necesită stimulare ovariană şi poate fi efectuată într-o perioadă foarte scurtă de timp înainte de iniţierea chimioterapiei.
În mod obişnuit, un ovar este îndepărtat laparoscopic şi cortexul ovarian este crioprezervat în fragmente mici pentru un viitor transplant de ovar. Această opţiune este încă considerată experimentală.
3. Cum poate fi afectată fertilitatea de fiecare tip de tratament pentru bărbaţi, respectiv femei? Sunt situaţii în care este reversibil efectul?
Anumite tratamente ce luptă împotriva cancerului pot afecta fertilitatea. Efectele pot fi temporare sau permanente. Probabilitatea ca tratamentul cancerului să afecteze fertilitatea depinde de tipul şi stadiul cancerului, de tipul de tratament al cancerului şi de vârsta în momentul tratamentului.
• Intervenţia chirurgicală. Fertilitatea poate fi afectată de îndepărtarea chirurgicală a testiculelor, a uterului sau a ovarelor, efectul acestora fiind ireversibil.
• Chimioterapia. Efectele depind de medicament şi de doză. Cele mai multe daune sunt cauzate de medicamente numite agenţi de alchilare şi de medicamentul cisplatin. Femeile mai tinere care primesc chimioterapie sunt mai puţin susceptibile să devină infertile decât femeile în vârstă.
• Radiaţii. Radiaţia poate dăuna mai mult fertilităţii decât chimioterapia, în funcţie de localizarea şi dimensiunea câmpului de radiaţii şi de doza administrată. De exemplu, dozele mari de radiaţii pot distruge unele sau toate ovocitele din ovare.
• Alte medicamente pentru cancer. Terapiile hormonale utilizate pentru tratarea anumitor tipuri de cancer, inclusiv cancerul de sân la femei, pot afecta fertilitatea. Dar efectele sunt adesea reversibile. Odată ce tratamentul se opreşte, fertilitatea ar putea fi restabilită.
4. Care sunt recomandările medicale pentru o gravidă diagnosticată cu tumoră malignă?
Cancerul de sân este cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat în timpul sarcinii. Afectează aproximativ 1 din 3.000 de femei însărcinate. Sânii, de obicei, se măresc şi îşi schimbă textura în timpul sarcinii. Deci, modificările cauzate de cancer pot fi dificil de detectat sau schimbările sânului pot să nu pară anormale. Aceasta înseamnă că femeile însărcinate cu cancer de sân pot fi diagnosticate mai târziu decât femeile care nu sunt însărcinate.
Alte tipuri de cancere care tind să apară în timpul sarcinii sunt: cancerul de col, cancerul tiroidian, limfom Hodgkin, limfom non-Hodgkin, melanomul, tumora trofoblastică gestaţională.
Sarcina poate întârzia diagnosticul de cancer. Acest lucru se datorează faptului că unele simptome de cancer, cum ar fi balonare, durerile de cap, modificări ale sânului sau sângerarea rectală, sunt de asemenea frecvente în timpul sarcinii.
Dar în timpul sarcinii poate fi descoperit uneori cancerul. De exemplu, un test Papanicolau făcut ca parte a îngrijirii standard a sarcinii poate găsi cancer de col uterin.
Tratamentul cancerului în timpul sarcinii necesită o echipă multidisciplinară de medici care lucrează împreună. Sunt luate în considerare o serie de factori, inclusiv vârsta sarcinii, tipul, localizarea, dimensiunea şi stadiul cancerului, dorinţele femeii şi ale familiei sale.
Uneori, medicii aleg să amâne sau să evite anumite tratamente pentru gravidele cu cancer. În primele 3 luni de sarcină, unele tratamente sunt mai susceptibile de a dăuna fătului, în aceste cazuri se întârzie tratamentul până în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină.
Când cancerul este diagnosticat mai târziu în sarcină, se poate amâna începerea tratamentului până la naşterea copilului. Unele tratamente pot dăuna fătului în toate trimestrele, iar medicii evită, în general, utilizarea acestor tratamente în timpul sarcinii. De exemplu, radioterapia.
