Oamenii de ştiinţă au descoperit că pacienţii cu leziuni cerebrale, nerespondenţi, ar putea avea stare de conştienţă nedetectată şi pot arăta semne de recuperare prin tiparele de somn.
Noi cercetări de la Universitatea Columbia şi spitalul NewYork-Presbyterian ar putea ajuta în curând pe medici să identifice pacienţii cu leziuni cerebrale nerespondenţi, dar care au stare de conştienţă, având şanse de recuperare pe termen lung, prin identificarea undelor cerebrale care indică modele normale de somn.
Mai multe studii din ultimul deceniu au arătat că până la un sfert dintre pacienţii în comă după leziuni cerebrale recente pot avea, de fapt, stare de conştienţă, nereperată în mod normal.
„Suntem la o răscruce interesantă în îngrijirea neurocritică în care ştim că mulţi pacienţi care par a fi lipsiţi de stare de conştienţă, se recuperează în timp. Începem să facem ceva progrese şi să identificăm unele semne de recuperare pe măsură ce acestea se întâmplă”, a declarat într-un comunicat dr. Jan Claassen, profesor de neurologie la Colegiul Vagelos de Medicină şi Chirurgie al Universităţii Columbia, care a condus studiul.
„Familiile pacienţilor mei mă întreabă tot timpul dacă pacienţii îşi vor mai reveni din comă şi cât va dura trei, şase, 12 luni? De foarte multe ori nu le putem răspunde foarte precis, şi este esenţial să ne îmbunătăţim predicţiile pentru a ne ghida în luarea deciziilor”, adaugă medicul.
Somnul şi starea de conştienţă
Dr. Claassen, care este, de asemenea, şeful secţiei de neurologie de îngrijire critică la spitalul NewYork-Presbyterian şi Centrul medical Irving al Universităţii Columbia, a dezvoltat anterior tehnici sofisticate pentru a identifica pacienţii cu o potenţială stare de conştienţă, prin analizarea înregistrărilor EEG ale acestora în timp ce li se prezintă o comandă. Tehnicile detectează activitatea undelor cerebrale EEG care indică faptul că pacientul poate auzi şi înţelege instrucţiunile medicilor (de exemplu, să-şi deschidă şi să-şi închidă mâna), chiar dacă pacienţii nu răspund fizic.
Dar tehnicile pot fi dificil de pus în aplicare şi pot da rezultate fals-negative.
Dr. Claassen a decis să se concentreze asupra somnului, deoarece circuitele cerebrale care sunt fundamentale pentru starea de conştienţă, inclusiv disocierea cognitiv motorie, sunt, de asemenea, esenţiale pentru controlul somnului.
„Examinarea somnului a avut sens din punct de vedere practic şi ştiinţific”, spune dr. Claassen. „Undele cerebrale de somn sunt uşor de înregistrat şi nu necesită intervenţia echipei de îngrijire”.
Modelele de somn pot estima recuperarea pacienţilor din comă
În noul studiu, cercetătorii au analizat înregistrările EEG ale activităţii cerebrale nocturne la 226 de pacienţi aflaţi în comă, care au fost supuşi, de asemenea, testării mai complexe pentru disocierea cognitiv motorie. Acest termen descrie o stare neurologică în care pacienţii par să nu prezinte o stare de conştienţă sau sunt incapabili să răspundă la comenzi motorii, dar examenele avansate, cum ar fi EEG sau RMN, arată că procesele cognitive sunt încă active. Această condiţie este întâlnită adesea la pacienţii cu leziuni cerebrale severe, cum ar fi în coma sau sindromul de captivitate.
„Activitatea electrică în timpul somnului pare relativ haotică, iar apoi, ocazional, la unii pacienţi, apar aceste frecvenţe rapide, foarte organizate”, spune dr. Claassen.
Aceste izbucniri - numite fusuri de somn - au precedat adesea detectarea disocierii motorii cognitive cu metoda mai complexă, revenirea la starea de conştienţă şi recuperarea pe termen lung.
Fusurile de somn sunt oscilaţii rapide ale activităţii electrice cerebrale, cu frecvenţe între 11-16 Hz (de obicei în jur de 12-15 Hz), care apar în timpul stadiului 2 al somnului non-REM (NREM 2). Acestea sunt considerate un marker important al consolidării memoriei şi al proceselor de plasticitate neuronală. Ele sunt generate în principal de talamus şi au rol în reglarea somnului, protejând creierul de stimulii externi şi contribuind la tranziţia către stadiile mai profunde ale somnului.
„Fusurile apar în mod normal în timpul somnului şi arată un anumit nivel de organizare în creier, sugerând că circuitele dintre talamus şi cortex necesare pentru starea de conştienţă sunt intacte”.
Aproximativ o treime dintre pacienţi au avut fusuri de somn bine definite, inclusiv aproximativ jumătate dintre pacienţii cu disociere cognitiv motorieă.
Pacienţii cu fusuri de somn şi disociere motorie cognitivă aveau mai multe şanse de a-şi reveni din comă şi a-şi căpăta independenţa funcţională.
În rândul celor cu fusuri de somn şi disociere cognitiv motorie, 76% dintre pacienţi au prezentat dovezi ale stării de conştienţă în momentul în care au fost externaţi din spital.
Un an mai târziu, 41% dintre aceşti pacienţi şi-au recuperat funcţia neurologică, fie cu deficite minore, fie cu un handicap moderat, şi au fost capabili să se îngrijească singuri.
Doar 29% dintre pacienţii care nu prezentau nici fusuri de somn, nici disociere cognitiv motorie prezentau semne de conştienţă în momentul în care au fost externaţi şi doar 7% şi-au recăpătat funcţia neurologică un an mai târziu.
Chiar dacă aceste constatări nu dovedesc că inducerea fusurilor de somn s-ar traduce prin rezultate mai bune, ele ridică posibilitatea ca îmbunătăţirea somnului unui pacient - posibil prin schimbarea mediului său - să promoveze recuperarea acestuia.
„Dacă ne gândim la mediul ATI, acesta este destul de perturbator pentru un somn bun. Există zgomot peste tot, alarme care se declanşează, clinicieni care îi ating, 24/7. Toate acestea sunt pentru un motiv bun, dar este greu să dormi în acel mediu”, spune dr. Claassen.
Orientarea către practica clinică
Dr. Claassen avertizează că rezultatele se aplică numai pacienţilor cu leziuni cerebrale recente. Pentru majoritatea pacienţilor din studiul actual, fusurile de somn normale au apărut la câteva zile de la leziunea iniţială. Însă, predictorii nu au fost perfecţi. Au existat persoane care şi-au revenit din comă chiar dacă nu au prezentat fusuri de somn: 19 dintre 139 de pacienţi fără astfel de tipare de somn sau semne de disociere cognitiv-motorie şi-au revenit din comă. Alte date vor fi probabil necesare pentru a face estimări mai precise.
Cercetătorii văd această abordare ca o modalitate de a direcţiona teste mai sofisticate către pacienţii cu cele mai mari şanse de a-şi reveni din comă. „Tehnicile nu sunt încă pregătite pentru a fi utilizate în practica clinică, dar este ceva la care lucrăm activ în prezent”, a mai precizat dr. Claassen.
Studiul a fost publicat luni, în revista Nature Medicine.
