România a introdus un protocol de tratament pentru Covid-19 încă din martie 2020, când pandemia a ajuns în ţara noastră. Protocolul a fost modificat în mai multe rânduri, pe măsură ce medicii căpătau mai multă experienţă în combaterea infecţiei cu virusul SARS-CoV-2. La propunerea Comisiei de boli infecţioase, Ministerul Sănătăţii a înlocuit vechiul protocol cu un protocol naţional de practică medicală privind tratamentul infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 pentru pacienţii adulţi, prevederile sale privind, în primul rând, terapia antivirală.
Noul protocol naţional de practică medicală este cuprins într-un ordin al ministrului Sănătăţii (nr. 1.274/2024), care înlocuieşte ordinul ministrului sănătăţii nr. 487/2020 (pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2).
Noul protocol a fost realizat ţinând cont de ultimele ghiduri internaţionale actualizate privind managementul tratamentului Covid-19 şi de recomandările Agenţiei Europene a Medicamentului (EMA).
Acest protocol de practică medicală privind tratamentul infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 abordează cazul general al pacienţilor cu Covid-19, fără a detalia situaţii particulare.
PRINCIPALELE RECOMANDĂRI
Ca şi ultima variantă a vechiului protocol de tratament, noul protocol are 14 recomandări principale:
– Persoana cu infecţie asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
– Îngrijirea pacienţilor cu forme uşoare de boală, în cazul pacienţilor fără factori de risc pentru evoluţie severă, recurge la medicaţie simptomatică; simptomaticele pot fi utile şi pentru pacienţi cu forme mai severe de boală.
– Antiviralele au o eficienţă cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluţie; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluţie severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienţilor cu forme nesevere de boală care au factori de risc pentru evoluţia severă. Remdesivir se recomandă la pacienţii spitalizaţi, în formele uşoare şi medii de boală la pacienţi cu factori de risc pentru evoluţie severă şi în formele severe. Tratamentul antiviral cu administrare orală (nirmatrelvir/ritonavir) poate fi folosit în formele uşoare şi medii de boală, la pacienţii evaluaţi clinic, imagistic şi biologic, atât la pacienţii spitalizaţi cât şi la cei trataţi în ambulator.
– Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienţii cu inflamaţie sistemică, care necesită administrare de oxigen.
– Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamaţie excesivă şi deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficienţă, de efectele adverse posibile şi de disponibilitatea lor la un moment dat.
– Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată pacienţilor spitalizaţi pentru forme medii şi severe de Covid-19, cu excepţia celor care primesc deja un tratament anticoagulant şi care vor continua să primească doze terapeutice.
– Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecţiuni la care se adaugă şi factori de risc specifici legaţi de Covid-19.
– Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicaţiile standard, dar şi pentru pacienţi cu Covid-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinţei respiratorii şi/sau sindrom inflamator marcat) şi risc hemoragic mic.
– Antibioticele nu se utilizează în tratamentul Covid-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecţiile bacteriene simultane infecţiei cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecţie bacteriană concomitentă. Iniţierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu Covid-19 se face dacă s-a produs o suprainfecţie bacteriană.
– Alegerea antibioticelor pentru situaţiile rare de infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să ţină cont de eficienţă, dar şi de riscurile de dismicrobisme: infecţii cu Cl. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
– Pentru infecţii asociate asistenţei medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienţilor cu Covid-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulaţia bacteriană în respectivul spital.
– Principalul suport pentru pacienţii cu forme severe şi critice de Covid-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienţii cu forme severe/critice.
– Colaborarea dintre medici din diverse specialităţi medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale Covid-19.
– Utilizarea de antibiotice şi corticoizi la pacienţii cu forme uşoare de boală, monitorizaţi la domiciliu este contraindicată şi ineficentă; aceasta poate avea consecinţe nedorite asupra evoluţiei pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice şi poate avea o evoluţie prelungită a bolii.
În cadrul noului protocol sunt incluse şi câteva recomandări particulare legate de cazurile pediatrice, în funcţie de gravitatea infecţiei.
• forma uşoară: simptome generale şi/sau de tract respirator superior, fără manifestări evocatorii de pneumonie, fără afectare pulmonară;
• forma medie: pacienţi cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare respiratorie anterioară bolii actuale);
• forma severă: detresă respiratorie cu SaO2 sub 94% în aerul atmosferic şi anomalii imagistice de afectare pulmonară;
• forma critică: pacienţi care prezintă insuficienţă respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, şoc septic şi/sau disfuncţie multiplă de organe
Infecţia cu SARS-CoV-2 este, în general, mai uşoară la copii decât la adulţi şi o proporţie substanţială a copiilor prezintă infecţie asimptomatică, potrivit protocolului.
Conform datelor actuale din literatura de specialitate, copiii şi adolescenţii (vârsta peste 16 ani) care prezintă în antecedente afecţiuni cronice (patologie neurologică, sindroame genetice – inclusiv trisomia 21, obezitate, diabet zaharat, boli cardiopulmonare cronice), imunocompromişi, precum şi adolescenţii (vârsta peste 16 ani) pot fi consideraţi cu risc crescut de boală severă.
Pentru pacienţii îngrijiţi la domiciliu, protocolul prevede că, în cazul celor nesimptomatici, nu este nevoie de tratament, chiar dacă au factori de risc asociaţi în general cu evoluţie mai severă a Covid-19.
În cazul pacienţilor simptomatici, este permisă administrarea de medicamente simptomatice, dar nu se administrează antibiotice (de exemplu, azitromicina) şi este contraindicată administrarea de dexametazonă sau de alţi corticosteroizi în perioada iniţială a bolii.
Tratamentul antiviral de administrare orală se poate prescrie pentru administrare în regim ambulatoriu doar dacă sunt îndeplinite simultan trei condiţii: se iniţiază la pacienţi în primele 5 zile de boală (faza virală a bolii), pacientul este evaluat corespunzător pentru excluderea contraindicaţiilor (anamnestic - medicaţie concomitentă, clinic, biologic, imagistic) şi este prescris de către medicul care a evaluat pacientul.
